Elliade: skład i postać
Elliade to złożony doustny środek antykoncepcyjny, w którym estrogenem jest nie etynyloestradiol, lecz walerianian estradiolu. Blister na 28 dni to pięć rodzajów tabletek ułożonych w ściśle określonej kolejności.
| Kolor | Ile | Co w środku |
|---|---|---|
| Ciemnożółte | 2 | 3 mg walerianianu |
| Różowe | 5 | 2 mg walerianianu i 2 mg dienogestu |
| Jasnożółte | 17 | 2 mg walerianianu i 3 mg dienogestu |
| Brązowe | 2 | 1 mg walerianianu |
| Białe | 2 | Bez substancji czynnych |
Dawka estrogenu w miarę opakowania maleje, a gestagen najpierw się pojawia, rośnie i znika przed placebo. Kolor jest tu oznaczeniem dawki, a nie ozdobą: zaburzona kolejność zmienia tło hormonalne cyklu.
Jak działa Elliade
Działanie antykoncepcyjne składa się z kilku mechanizmów, a za najważniejsze uważa się hamowanie owulacji, zmianę wydzielania szyjki macicy i jej błony śluzowej. W badaniu obejmującym trzy cykle przyjmowanie hamowało rozwój pęcherzyków u większości kobiet, a czynność jajników wracała do poprzedniego poziomu w ciągu jednego cyklu po odstawieniu.
Skuteczność mierzy się wskaźnikiem Pearla — liczbą ciąż na sto kobiet w ciągu roku stosowania. W wieku 18–50 lat niepowodzenie samej metody dało 0,42 (górna granica przedziału ufności 0,77), a razem z błędem pacjentki — 0,79 (do 1,23). W podgrupie 18–35 lat wartości są wyższe: 0,51 i 1,01. Różnica między tymi dwoma wierszami to właśnie cena zapomnianych tabletek, wymiotów i nieuwzględnionych interakcji.
Wskazania do stosowania
Wskazanie jest jedno — antykoncepcja doustna. Wskazania leczniczego w charakterystyce leku nie ma, choć do badań klinicznych włączano także kobiety z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi bez zmian organicznych. Wniosek jest prosty: jeśli to obfite miesiączki są główną dolegliwością, z lekarzem trzeba omówić właśnie je, a nie dobierać antykoncepcję w nadziei na uboczną korzyść.
Przepisanie jest możliwe dopiero po indywidualnej ocenie czynników ryzyka, przede wszystkim żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, i z uwzględnieniem tego, jak wypada wobec innych środków złożonych. Danych o stosowaniu poniżej 18 lat brak, po menopauzie lek nie jest wskazany.
Sposób stosowania i dawkowanie
Po jednej tabletce na dobę przez 28 kolejnych dni, mniej więcej o tej samej porze. Przerw między opakowaniami nie ma: następny blister zaczyna się nazajutrz po ostatniej tabletce poprzedniego, a krwawienie z odstawienia przypada zwykle na ostatnie tabletki i może przejść na nowe opakowanie. Punkt startu zależy od tego, co było wcześniej: bez antykoncepcji hormonalnej w minionym miesiącu — pierwszy dzień miesiączki; po innym środku złożonym — dzień po ostatniej tabletce czynnej, a po krążku lub plastrze — dzień usunięcia; po środku wyłącznie gestagennym — dowolny dzień albo dzień wymiany implantu, systemu i wstrzyknięcia; po poronieniu w pierwszym trymestrze — od razu, po porodzie — między 21. a 28. dniem. Poza dwoma pierwszymi wariantami przez pierwsze dziewięć dni potrzebna jest metoda mechaniczna.
| Co się stało | Co z ochroną | Co robić |
|---|---|---|
| Pominięta biała tabletka | Bez zmian | Wyrzucić ją, by nie wydłużyć przerwy bez hormonów |
| Opóźnienie poniżej 12 godzin | Zachowana | Przyjąć od razu, kolejną o zwykłej porze |
| Opóźnienie powyżej 12 godzin | Może się zmniejszyć | Przyjąć natychmiast, choćby dwie tego dnia, plus ochrona według zasad danego dnia cyklu |
| Wymioty w pierwszych 3–4 godzinach lub ciężka biegunka | Wchłanianie niepełne | Przyjąć kolejną w ciągu 12 godzin, przy przedłużających się objawach — metoda dodatkowa |
Więcej niż dwie tabletki na dobę są niedopuszczalne. Pominięcie tabletek czynnych między trzecim a dziewiątym dniem albo zapomniany początek opakowania przy stosunku w poprzedzających siedmiu dniach oznaczają, że ciąża jest możliwa, tym bardziej im bliżej fazy placebo doszło do pominięcia. Zasady dodatkowej ochrony według dni cyklu charakterystyka odsyła do pełnego dokumentu, więc trzeba je rozebrać z ulotką w ręku. Przy ciężkiej chorobie wątroby lek jest przeciwwskazany, przy zaburzeniach czynności nerek nie był badany.
Przeciwwskazania
Główna część zakazów zbudowana jest wokół krzepnięcia krwi. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa — czynna, w tym leczona przeciwzakrzepowo, albo przebyta, czy to zakrzepica żył głębokich, czy zatorowość płucna — wyklucza przepisanie leku, jak i dziedziczna lub nabyta skłonność do niej: oporność na aktywowane białko C, niedobór antytrombiny III, białka C lub S. Tu też należą rozległy zabieg z długim unieruchomieniem i zbieg czynników dający wysokie ryzyko. Strona tętnicza jest lustrzana: przebyte lub czynne zaburzenia tętnicze i ich objawy prodromalne w rodzaju dławicy piersiowej, udar i przemijający napad niedokrwienny w wywiadzie, przeciwciała antyfosfolipidowe, migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi, cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi i ciężkie nadciśnienie.
Druga grupa dotyczy wątroby i tkanek zależnych od hormonów: nowotwory wątroby obecnie lub w przeszłości, ciężka choroba wątroby do powrotu prób do normy, nowotwory zależne od steroidów płciowych łącznie z podejrzeniem ich występowania. Osobno stoją krwawienie z dróg rodnych o nieustalonej etiologii i nadwrażliwość na składniki. Każdy z tych stanów, jeśli pojawi się po raz pierwszy w trakcie stosowania, wymaga natychmiastowego odstawienia.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Każdy złożony środek antykoncepcyjny zwiększa prawdopodobieństwo żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W ciągu roku rozwija się u około 2 kobiet na 10 000 niestosujących takich leków i niebędących w ciąży oraz u 6–12 na 10 000 przy preparatach z etynyloestradiolem w dawce poniżej 50 µg; w 1–2% przypadków kończy się śmiercią. Ograniczone dane wskazują, że przy połączeniu walerianianu estradiolu z dienogestem ryzyko jest mniej więcej takie samo jak przy innych środkach złożonych, w tym zawierających lewonorgestrel. Największe jest w pierwszym roku stosowania i przy wznowieniu po przerwie od czterech tygodni, a zwiększają je otyłość, długie unieruchomienie, duże zabiegi, lot dłuższy niż cztery godziny, zakrzepy u krewnych przed 50. rokiem życia i wiek powyżej 35 lat. Przed planowanym zabiegiem przyjmowanie przerywa się na cztery tygodnie i wznawia dwa tygodnie po odzyskaniu sprawności ruchowej. Palącym po 35. roku życia zaleca się inną metodę, a nasilenie migreny może zapowiadać incydent mózgowy i jest powodem do natychmiastowego odstawienia.
- Noga: obrzęk podudzia lub wzdłuż żyły, ból wyczuwalny czasem dopiero przy chodzeniu, miejscowe ocieplenie, zaczerwienienie skóry. Jeśli naczynie zamknie się w oku, widzenie pogarsza się bezboleśnie i może zniknąć niemal natychmiast.
- Płuca: nagła duszność, kaszel, czasem z krwią, ostry ból w klatce piersiowej, nierówne bicie serca.
- Mózg: drętwienie lub osłabienie po jednej stronie, utrata równowagi, zaburzenia mowy, gwałtowne zaburzenie widzenia, omdlenie.
- Serce: ból lub ucisk za mostkiem i w ramieniu promieniujący do pleców i żuchwy, pocenie się, skrajne osłabienie.
Stosowanie dłużej niż pięć lat może zwiększać ryzyko raka szyjki macicy, a metaanaliza 54 badań dała niewielki wzrost ryzyka względnego raka piersi (RR = 1,24), zanikający w ciągu dziesięciu lat po odstawieniu, bez dowiedzionego związku przyczynowego. Rzadko opisywano nowotwory wątroby, sporadycznie z krwotokiem do jamy brzusznej, dlatego silny ból w nadbrzuszu wymaga wyjaśnienia. Obniżony nastrój i depresja to znana reakcja na antykoncepcję hormonalną, a zmianę nastroju warto omówić z lekarzem. Nieregularne krwawienia w pierwszych miesiącach są zwyczajne: międzymiesiączkowe notowano w każdym cyklu u 10–18% kobiet, brak miesiączki — w około 15% cykli, a o regularności można sądzić dopiero po trzech cyklach. Tabletka zawiera nie więcej niż 50 mg laktozy, a przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową antykoncepcja nie chroni.
Interakcje z lekami
Najgroźniejsze są induktory enzymów mikrosomalnych: przyspieszają klirens hormonów płciowych, co kończy się krwawieniami międzymiesiączkowymi i utratą ochrony, a indukcja utrzymuje się jeszcze około czterech tygodni po odstawieniu induktora. Należą do nich barbiturany, karbamazepina, fenytoina, prymidon, ryfampicyna, z leków przeciw HIV rytonawir, newirapina i efawirenz, a także preparaty z dziurawcem. W badaniu z ryfampicyną dobowe pole pod krzywą dienogestu spadło o 83%, estradiolu — o 44%. Przez całe takie leczenie i jeszcze 28 dni po nim potrzebna jest metoda mechaniczna; jeśli kuracja kończy się później niż tabletki w blistrze, nowe opakowanie zaczyna się od razu, z pominięciem placebo, a przy długim przyjmowaniu induktorów rozsądniej zmienić antykoncepcję zupełnie.
Dienogest jest substratem CYP3A4, więc inhibitory enzymu działają w drugą stronę: ketokonazol zwiększał dobowe pole pod krzywą dienogestu 2,9-krotnie, estradiolu 1,6-krotnie, erytromycyna — 1,6 i 1,3 razy, choć znaczenie kliniczne pozostaje nieznane. Inhibitory proteazy HIV i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy potrafią podnosić i obniżać stężenie hormonów, więc w razie wątpliwości dokłada się metodę mechaniczną. Przy schematach o bezpośrednim działaniu przeciw HCV wzrost AlAT ponad pięciokrotnie powyżej normy zdarzał się wyraźnie częściej u kobiet przyjmujących preparaty z etynyloestradiolem; przy estradiolu częstość była jak bez estrogenów, ale danych jest mało. Wpływ odwrotny też istnieje: stężenie cyklosporyny może rosnąć, lamotryginy — maleć, a próby wątrobowe, tarczycowe i nerkowe oraz wskaźniki krzepnięcia zmieniają się, zwykle pozostając w granicach normy.
Ciąża i karmienie piersią
Lek służy zapobieganiu ciąży i przy już istniejącej nie jest stosowany: po jej stwierdzeniu przyjmowanie przerywa się natychmiast. Obawa o już poczęte dziecko w większości się nie potwierdza: w szeroko zakrojonych badaniach środków złożonych z etynyloestradiolem nie znaleziono ani wzrostu częstości wad wrodzonych u dzieci kobiet stosujących je przed poczęciem, ani działania teratogennego przy nieumyślnym przyjmowaniu w ciąży.
Przy karmieniu piersią odpowiedź jest odmowna: środki złożone zmniejszają ilość pokarmu i zmieniają jego skład, a niewielkie ilości steroidów antykoncepcyjnych i ich metabolitów przenikają do mleka i mogą zadziałać na dziecko. Wracając do przyjmowania po porodzie, bierze się też pod uwagę, że w okresie poporodowym ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest podwyższone samo z siebie.
Działania niepożądane
Najczęściej zgłaszano trądzik, bolesność piersi, ból głowy, krwawienia międzymiesiączkowe, nudności i przyrost masy ciała, a za ciężkie reakcje uznano żylną chorobę zakrzepowo-zatorową i tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe. Zestawienie zebrano z pięciu badań trzeciej fazy: 2266 kobiet stosowało lek dla antykoncepcji, kolejne 264 miały krwawienia maciczne bez zmian organicznych.
- Sfera płciowa i piersi: często — brak miesiączki, bolesność piersi, bolesne miesiączki, krwawienia międzymiesiączkowe; niezbyt często — guzki piersi, dysplazja szyjki macicy, torbiel jajnika.
- Układ nerwowy i psychika: często — ból głowy; niezbyt często — zawroty głowy, migrena, obniżony nastrój, bezsenność, spadek libido; rzadko — lęk, agresja.
- Trawienie i wątroba: często — ból brzucha i nudności; niezbyt często — biegunka, wymioty, wzrost enzymów wątrobowych; rzadko — niestrawność, zapalenie pęcherzyka żółciowego.
- Skóra: często — trądzik; niezbyt często — wypadanie włosów, pocenie się, świąd, wysypka; rzadko — ostuda, hirsutyzm, zaburzenia pigmentacji.
- Naczynia i serce: niezbyt często — uderzenia gorąca, nadciśnienie; rzadko — żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zaburzenia tętnicze, zawał, zapalenie żył.
Zaostrzenia choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, padaczki, porfirii i żółtaczki cholestatycznej na tle złożonych środków antykoncepcyjnych opisywano, ale jednoznacznych danych o związku przyczynowym brak.
Przedawkowanie
Antidotum dla leku nie ma, a pomoc przy przedawkowaniu jest objawowa. Doniesień o ciężkich szkodliwych następstwach dotąd nie było, chodzi więc raczej o nieprzyjemne dolegliwości niż o zagrożenie.
Objawy po przyjęciu nadmiaru tabletek z substancjami czynnymi to nudności i wymioty, u młodych dziewcząt możliwe niewielkie krwawienie z pochwy. Warto pamiętać i o stałym ograniczeniu: nawet nadrabiając pominięcie, nie wolno przyjąć więcej niż dwie tabletki na dobę.
Jak otrzymać receptę na Elliade online
Wskazania leczniczego Elliade nie ma: jedynym powodem przyjmowania jest antykoncepcja, więc przepisanie sprowadza się do zestawienia korzyści i ryzyka u konkretnej kobiety. Charakterystyka wymaga, by przed rozpoczęciem i wznowieniem zebrać pełny wywiad, w tym rodzinny, wykluczyć ciążę, zmierzyć ciśnienie, przeprowadzić badanie i objaśnić kobiecie objawy zakrzepicy.
Punktem wyjścia ankiety są naczynia: zakrzepy własne i u krewnych przed 50. rokiem życia, dziedziczne zaburzenia krzepnięcia, migrena i jej charakter, palenie, wiek, wskaźnik masy ciała, ciśnienie. Dalej idą wątroba, cukrzyca, planowane zabiegi i unieruchomienie, karmienie piersią, a na końcu leki towarzyszące — przeciwpadaczkowe, ryfampicyna, preparaty przeciw HIV i HCV, dziurawiec. Lekarz analizuje odpowiedzi i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę kodem do polskiej apteki; przy przeciwwskazaniach lub zbiegu czynników ryzyka zakrzepicy odmówi wystawienia.
