Fluoxetine Aurovitas: состав и форма выпуска
Одна твёрдая капсула содержит 22,357 мг флуоксетина гидрохлорида, что соответствует 20 мг флуоксетина. Сила единственная, и все схемы — от 20 мг в сутки при депрессии до 60 мг при булимии — набираются числом капсул.
Принимают внутрь, разом или разделив суточную дозу, во время еды или между приёмами пищи. Капсула биоэквивалентна раствору для приёма внутрь, и это важно для детских схем: стартовая детская доза отмеряется именно раствором, потому что капсулу на 10 мг не разделить.
Как действует Fluoxetine Aurovitas
Флуоксетин — избирательный ингибитор обратного захвата серотонина, и на этом, по-видимому, его механизм и держится. Сродства к другим рецепторам он практически не проявляет: ни к α1-, α2- и β-адренергическим, ни к дофаминовым, гистаминовым H1, мускариновым и рецепторам ГАМК. Отсюда и профиль: типичных для старых антидепрессантов сухости во рту, седации и тахикардии от блокады этих рецепторов здесь ждать не приходится.
Вторая особенность — необычно долгое присутствие в организме. Период полувыведения самого флуоксетина составляет 4–6 дней, а его активного метаболита норфлуоксетина — от 4 до 16 дней. После прекращения приёма вещества остаются в организме ещё несколько недель, и это надо держать в голове и при начале лечения, и при его завершении: каждое изменение дозы разворачивается не за сутки, а за недели.
Показания к применению
Взрослым препарат назначают при эпизодах большой депрессии, при обсессивно-компульсивном расстройстве и при булимии. В последнем случае он не самостоятельное лечение, а дополнение к психотерапии: уменьшить тягу к перееданию и очистительное поведение.
Детям и подросткам с 8 лет показание одно: умеренный и тяжёлый эпизод большой депрессии, и только если он не поддался психологической терапии за 4–6 сессий. Антидепрессант в этом возрасте назначают вместе с психологической терапией, а не вместо неё.
Способ применения и дозировка
При депрессии взрослым и пожилым рекомендуют 20 мг в сутки. Через 3–4 недели дозу оценивают и при необходимости корректируют, далее — по клинической картине. Если ответа на 20 мг недостаточно, дозу постепенно повышают вплоть до 60 мг, помня, что с ростом дозы растёт и вероятность нежелательных реакций. Лечение депрессии продолжают не меньше полугода. При обсессивно-компульсивном расстройстве старт тот же — 20 мг с возможным повышением до 60 мг; если за 10 недель улучшения нет, целесообразность приёма пересматривают, а при хорошем ответе продолжают дольше 10 недель, поскольку расстройство хроническое, хотя эффективность дольше 24 недель не доказана. При булимии доза сразу 60 мг в сутки, эффективность дольше трёх месяцев не показана. Дозы выше 80 мг систематически не изучались.
Детям с 8 лет лечение начинает и контролирует специалист. Стартовая доза — 10 мг в сутки в виде 2,5 мл раствора для приёма внутрь, через одну-две недели её можно увеличить до 20 мг. Опыта с дозами выше 20 мг у детей минимум, а ребёнку с малой массой тела эффекта достигают меньшими дозами, потому что концентрация в плазме у него выше. Если за 9 недель клинической пользы нет, лечение пересматривают, а у ответивших через полгода обсуждают продолжение. Пожилым дозу повышают осторожно, обычно не выше 40 мг в сутки при максимуме 60 мг. При нарушении функции печени и при одновременном приёме потенциально взаимодействующих лекарств дозу уменьшают или разрежают, например 20 мг через день. Резко бросать приём нельзя: дозу снижают постепенно минимум за одну-две недели, а если после снижения появились симптомы, возвращаются к прежней дозе и уменьшают её медленнее.
Противопоказания
Противопоказаний немного, и все три жёсткие. Первое — повышенная чувствительность к действующему или любому вспомогательному веществу. Второе — сочетание с необратимыми неселективными ингибиторами моноаминоксидазы, например с ипрониазидом: такие комбинации давали тяжёлые, иногда смертельные реакции.
Третье противопоказание узкое и его легко пропустить: метопролол, назначенный по поводу сердечной недостаточности. Флуоксетин сильно подавляет CYP2D6, которым метопролол разрушается, концентрация растёт, а при сердечной недостаточности избыточная брадикардия особенно опасна.
Особые указания и меры предосторожности
Главное предостережение касается суицидального риска. Депрессия сама по себе повышает вероятность суицидальных мыслей, самоповреждения и суицида, и риск сохраняется до значимой ремиссии; улучшение может не наступить в первые недели, поэтому наблюдать за пациентом нужно, пока оно не появится, а на раннем этапе выздоровления риск способен вырасти. Метаанализ плацебо-контролируемых исследований показал повышение риска суицидального поведения у пациентов моложе 25 лет, а у детей и подростков чаще отмечались суицидальные мысли и попытки и враждебность. Пациента и близких предупреждают: утяжеление состояния, суицидальные мысли или необычная перемена поведения — повод сразу обратиться к врачу.
- Дети и подростки: в 19-недельном исследовании у них замедлялись прибавка роста и массы тела, поэтому рост, вес и стадию по шкале Таннера отслеживают во время и после лечения; возможна и задержка полового созревания.
- Сердце: описаны удлинение интервала QT и желудочковые аритмии, включая torsade de pointes. Осторожность нужна при врождённом синдроме удлинённого QT, семейном анамнезе, гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, свежем инфаркте и декомпенсированной сердечной недостаточности. При стабильной болезни сердца перед стартом стоит снять ЭКГ, а при аритмии на фоне лечения — прекратить приём.
- Судороги: препарата избегают при нестабильных приступах и эпилепсии, при контролируемой наблюдают, а при появлении или учащении приступов отменяют. Мания и гипомания — тоже повод для немедленной отмены, а у детей их регистрировали часто.
- Кровоточивость: описаны петехии и пурпура, реже кровотечения из половых путей и желудочно-кишечного тракта; осторожность нужна при антикоагулянтах и нарушениях свёртывания в анамнезе.
- Акатизия: изнуряющее беспокойство с потребностью двигаться, чаще в первые недели; повышать дозу в таком случае вредно.
Из прочего. Серотониновый и злокачественный нейролептический синдромы редки, но возможны, особенно вместе с другими серотонинергическими средствами и нейролептиками, и требуют немедленной отмены. Лечение способно менять контроль гликемии: на фоне приёма отмечали гипогликемию, а после отмены — гипергликемию, так что дозы инсулина иногда приходится пересматривать. Сыпь, анафилаксия и прогрессирующие системные проявления с вовлечением кожи, почек, печени или лёгких требуют прекращения приёма, а при риске закрытоугольной глаукомы нужна осторожность из-за расширения зрачка.
Лекарственные взаимодействия
Долгий период полувыведения превращает часть взаимодействий в вопрос календаря, а не дозы. Необратимые неселективные ингибиторы моноаминоксидазы противопоказаны, и интервалы несимметричны: флуоксетин начинают только через 2 недели после отмены такого ингибитора, а сам ингибитор после флуоксетина — не раньше чем через 5 недель. Признаки опасного сочетания — гипертермия, ригидность мышц, миоклонии, нестабильность вегетативных функций, спутанность и крайнее возбуждение вплоть до делирия и комы; помочь могут ципрогептадин или дантролен.
- Тамоксифен: ингибиторы CYP2D6 снижают концентрацию эндоксифена, одной из самых активных его форм, на 65–75%, и в части исследований эффективность тамоксифена падала. Сочетания по возможности избегают.
- Метопролол: подавление метаболизма повышает риск нежелательных реакций, прежде всего чрезмерной брадикардии.
- Средства, удлиняющие QT: антиаритмики классов IA и III, фенотиазины, пимозид, галоперидол, трициклические антидепрессанты, спарфлоксацин, моксифлоксацин, внутривенный эритромицин, галофантрин. Взаимодействие не изучалось, аддитивный эффект не исключён.
- Антикоагулянты внутрь: риск кровотечения растёт, нужна более частая проверка МНО — и во время лечения, и после отмены.
- Мочегонные, десмопрессин, карбамазепин и окскарбазепин вызывают гипонатриемию, на которую способен и сам флуоксетин.
Алкоголь флуоксетин не усиливает и его концентрацию не повышает, но сочетать спиртное с препаратами этой группы всё равно не рекомендуют. И главное: при переходе на другой антидепрессант тот же длинный след работает против пациента — новое лекарство накладывается на ещё не выведенное старое.
Беременность и грудное вскармливание
Часть эпидемиологических исследований указывает на повышенный риск пороков сердечно-сосудистой системы у плода при приёме в первом триместре; механизм неизвестен. В числах: около 2 случаев на 100 против примерно 1 на 100 в общей популяции. Есть и данные о стойкой лёгочной гипертензии новорождённого при приёме на поздних сроках — примерно 5 случаев на 1000 беременностей против обычных 1–2.
Поэтому при беременности флуоксетин не применяют, если только состояние женщины не требует именно его и не оправдывает возможный риск для плода. Резко прерывать лечение тоже нельзя. На поздних сроках и незадолго до родов нужна особая осторожность: у новорождённых описаны раздражительность, дрожь, гипотония мышц, безостановочный плач, трудности с сосанием и сном — это может быть и серотонинергическое действие, и синдром отмены, а сроки их появления связаны с тем же долгим выведением. Флуоксетин и норфлуоксетин проникают в грудное молоко, и у детей на грудном вскармливании нежелательные явления наблюдались, поэтому рассматривают отказ от кормления, а при его продолжении назначают наименьшую действующую дозу.
Побочные действия
Чаще всего сообщают о головной боли, тошноте, бессоннице, утомляемости и диарее. Частота и выраженность реакций со временем обычно снижаются и к прекращению лечения, как правило, не приводят. Ниже — выборка самого частого и самого опасного, а не полный перечень.
- Очень часто: бессонница, головная боль, диарея, тошнота, утомляемость.
- Часто: снижение аппетита и массы тела, тревога, нервозность, снижение либидо, нарушения сна и ночные кошмары, головокружение, сонливость, дрожь, нечёткость зрения, сердцебиение и удлинение QT на ЭКГ, рвота, диспепсия, сухость во рту, сыпь, зуд, потливость, боль в суставах, нарушения эрекции и эякуляции.
- Редко: тромбоцитопения, нейтропения, лейкопения, анафилаксия, гипонатриемия и неправильная секреция антидиуретического гормона, гипомания и мания, галлюцинации, агрессия, судороги, акатизия, серотониновый синдром, желудочковая аритмия и torsade de pointes, васкулит, лёгочные процессы с воспалением или фиброзом, идиосинкратический гепатит, ангионевротический отёк, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, задержка мочи, гиперпролактинемия.
Отдельно стоят два наблюдения. Первое: эпидемиологические исследования, в основном у людей от 50 лет, показывают повышенный риск переломов костей на фоне препаратов этой группы, механизм неизвестен. Второе касается синдрома отмены, и цифры здесь отрезвляют: нежелательные явления после прекращения лечения возникли примерно у 60% пациентов и в группе флуоксетина, и в группе плацебо, тяжёлыми они были у 17% и 12%. Головокружение, нарушения чувствительности, расстройства сна, слабость, тревога, тошнота, дрожь и головная боль появляются обычно в первые дни и чаще всего проходят за две недели, но у части людей держатся два-три месяца.
Передозировка
Передозировка одного лишь флуоксетина протекает обычно легко, а смертельные исходы исключительно редки. Возможны тошнота, рвота, судороги, нарушения со стороны сердца — от бессимптомных аритмий и удлинения QT на ЭКГ до остановки сердца, включая очень редкие случаи torsade de pointes, — а также нарушения дыхания и состояния от возбуждения до комы.
Специфического антидота нет: следят за сердечной деятельностью и жизненными показателями и лечат симптоматически. Форсированный диурез, диализ, гемоперфузия и обменное переливание крови обычно бесполезны, а активированный уголь, в том числе с сорбитолом, может оказаться не хуже промывания желудка. Учитывают и возможность приёма нескольких препаратов сразу: если человек принимал ещё и трициклический антидепрессант, наблюдение продлевают — флуоксетин замедляет его выведение.
Как получить рецепт на Fluoxetine Aurovitas онлайн
У флуоксетина самый длинный след среди привычных антидепрессантов, и поэтому врачу нужно знать не только текущее назначение, но и то, что было до него и что планируется после: 2 недели после ингибитора моноаминоксидазы, 5 недель до его начала, наложение на предыдущий антидепрессант при переходе. Это календарные ограничения, которые по одной упаковке в руках не восстановить.
Онлайн-консультация подходит прежде всего для продолжения подобранного лечения. В анкете указывают диагноз, длительность приёма и текущую дозу, возраст, предыдущие и планируемые антидепрессанты, эпизоды мании, судороги в анамнезе, болезни сердца и удлинение QT, приём антикоагулянтов, диабет, болезни печени, беременность или её планирование, а также тамоксифен и метопролол. Врач изучает ответы и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт, который приходит кодом для польской аптеки.
