Fluoxetine Aurovitas: skład i postać
Jedna kapsułka twarda zawiera 22,357 mg chlorowodorku fluoksetyny, co odpowiada 20 mg fluoksetyny. Moc jest jedna, a wszystkie schematy — od 20 mg na dobę w depresji do 60 mg w bulimii — składa się z liczby kapsułek.
Lek przyjmuje się doustnie, w jednej dawce albo w dawkach podzielonych, w trakcie posiłku lub między posiłkami. Kapsułka jest biorównoważna z roztworem doustnym, co ma znaczenie w schematach dziecięcych: początkową dawkę u dziecka odmierza się właśnie roztworem, bo kapsułki na 10 mg nie da się podzielić.
Jak działa Fluoxetine Aurovitas
Fluoksetyna jest wybiórczym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i na tym, jak się wydaje, opiera się jej mechanizm. Powinowactwa do innych receptorów praktycznie nie wykazuje: ani do α1-, α2- i β-adrenergicznych, ani do dopaminergicznych, histaminowych H1, muskarynowych i receptorów GABA. Stąd i profil: typowej dla starszych leków przeciwdepresyjnych suchości w ustach, sedacji i tachykardii z blokady tych receptorów tutaj nie należy się spodziewać.
Druga cecha to niezwykle długa obecność w organizmie. Okres półtrwania samej fluoksetyny wynosi 4–6 dni, a jej czynnego metabolitu norfluoksetyny od 4 do 16 dni. Po zaprzestaniu przyjmowania substancje utrzymują się jeszcze kilka tygodni, o czym trzeba pamiętać i rozpoczynając leczenie, i kończąc je: każda zmiana dawki rozgrywa się nie w ciągu doby, lecz tygodni.
Wskazania do stosowania
U dorosłych lek stosuje się w epizodach dużej depresji, w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym i w bulimii. W tym ostatnim przypadku nie jest leczeniem samodzielnym, lecz uzupełnieniem psychoterapii: ma zmniejszyć chęć objadania się i zachowania przeczyszczające.
U dzieci i młodzieży od 8 lat wskazanie jest jedno: umiarkowany i ciężki epizod dużej depresji, i tylko jeśli nie poddał się terapii psychologicznej po 4–6 sesjach. Lek przeciwdepresyjny w tym wieku podaje się razem z terapią psychologiczną, a nie zamiast niej.
Sposób stosowania i dawkowanie
W depresji dorosłym i osobom starszym zaleca się 20 mg na dobę. Po 3–4 tygodniach dawkę ocenia się i w razie potrzeby koryguje, dalej według obrazu klinicznego. Jeśli odpowiedź na 20 mg jest niewystarczająca, dawkę stopniowo zwiększa się aż do 60 mg, pamiętając, że wraz z nią rośnie prawdopodobieństwo działań niepożądanych. Leczenie depresji prowadzi się co najmniej pół roku. W zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym start jest ten sam — 20 mg z możliwym zwiększeniem do 60 mg; jeśli w ciągu 10 tygodni nie ma poprawy, zasadność leczenia się rozważa ponownie, a przy dobrej odpowiedzi kontynuuje dłużej niż 10 tygodni, bo zaburzenie jest przewlekłe, choć skuteczności powyżej 24 tygodni nie wykazano. W bulimii dawka od razu wynosi 60 mg na dobę, a skuteczności powyżej trzech miesięcy nie wykazano. Dawek powyżej 80 mg nie oceniano systematycznie.
U dzieci od 8 lat leczenie rozpoczyna i nadzoruje specjalista. Dawka początkowa to 10 mg na dobę w postaci 2,5 ml roztworu doustnego, po tygodniu lub dwóch można ją zwiększyć do 20 mg. Doświadczenia z dawkami powyżej 20 mg u dzieci jest minimalnie, a u dziecka o małej masie ciała efekt uzyskuje się mniejszymi dawkami, bo stężenie w osoczu jest u niego większe. Jeśli w ciągu 9 tygodni nie ma korzyści klinicznej, leczenie się rozważa ponownie, a u odpowiadających po pół roku omawia jego kontynuację. U osób starszych dawkę zwiększa się ostrożnie, zwykle nie powyżej 40 mg na dobę przy maksimum 60 mg. Przy zaburzeniach czynności wątroby i przy jednoczesnym przyjmowaniu leków mogących wchodzić w interakcje dawkę zmniejsza się lub rozrzedza, na przykład 20 mg co drugi dzień. Nagle przerywać nie wolno: dawkę obniża się stopniowo przez co najmniej jeden–dwa tygodnie, a jeśli po obniżeniu pojawią się objawy, wraca się do poprzedniej dawki i zmniejsza ją wolniej.
Przeciwwskazania
Przeciwwskazań jest niewiele i wszystkie trzy są twarde. Pierwsze to nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek pomocniczą. Drugie to połączenie z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami monoaminooksydazy, na przykład z iproniazydem: takie kombinacje dawały ciężkie, czasem śmiertelne reakcje.
Trzecie przeciwwskazanie jest wąskie i łatwo je przeoczyć: metoprolol podany z powodu niewydolności serca. Fluoksetyna silnie hamuje CYP2D6, który rozkłada metoprolol, stężenie rośnie, a przy niewydolności serca nadmierna bradykardia jest szczególnie groźna.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Główne ostrzeżenie dotyczy ryzyka samobójczego. Depresja sama w sobie zwiększa prawdopodobieństwo myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa, a ryzyko utrzymuje się do znaczącej remisji; poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach, więc pacjenta trzeba obserwować, dopóki się nie pojawi, a na wczesnym etapie zdrowienia ryzyko bywa większe. Metaanaliza badań kontrolowanych placebo wykazała wzrost ryzyka zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat, a u dzieci i młodzieży częściej notowano myśli i próby samobójcze oraz wrogość. Pacjenta i bliskich uprzedza się: nasilenie choroby, myśli samobójcze albo nietypowa zmiana zachowania to powód, by od razu zgłosić się do lekarza.
- Dzieci i młodzież: w 19-tygodniowym badaniu zmniejszał się u nich przyrost wzrostu i masy ciała, dlatego wzrost, wagę i stopień w skali Tannera monitoruje się w trakcie leczenia i po nim; możliwe jest też opóźnienie dojrzewania płciowego.
- Serce: opisano wydłużenie odstępu QT i komorowe zaburzenia rytmu, w tym torsade de pointes. Ostrożność potrzebna jest przy wrodzonym zespole długiego QT, wywiadzie rodzinnym, hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, świeżym zawale i niewyrównanej niewydolności serca. Przy stabilnej chorobie serca warto przed startem wykonać EKG, a przy zaburzeniach rytmu w trakcie leczenia przerwać przyjmowanie.
- Drgawki: leku unika się przy niestabilnych napadach i padaczce, przy padaczce kontrolowanej obserwuje, a przy pojawieniu się lub częstszych napadach odstawia. Mania i hipomania to również powód do natychmiastowego odstawienia, a u dzieci notowano je często.
- Krwawienia: opisywano wybroczyny i plamicę, rzadziej krwawienia z dróg rodnych i z przewodu pokarmowego; ostrożność potrzebna jest przy lekach przeciwzakrzepowych i przy zaburzeniach krzepnięcia w wywiadzie.
- Akatyzja: przymus ruchu z męczącym napięciem, przy którym trudno usiedzieć w miejscu. Zwykle zaczyna się w pierwszych tygodniach, a podniesienie dawki wtedy tylko pogarsza sprawę.
Z pozostałych spraw. Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny są rzadkie, ale możliwe, zwłaszcza razem z innymi lekami serotoninergicznymi i neuroleptykami, i wymagają natychmiastowego odstawienia. Leczenie potrafi zmieniać kontrolę glikemii: na leku notowano hipoglikemię, a po odstawieniu hiperglikemię, więc dawki insuliny trzeba czasem przeliczyć. Wysypka, anafilaksja i postępujące objawy ogólne z zajęciem skóry, nerek, wątroby lub płuc wymagają przerwania przyjmowania, a przy ryzyku jaskry z wąskim kątem potrzebna jest ostrożność z powodu rozszerzenia źrenic.
Interakcje z lekami
Długi okres półtrwania zamienia część interakcji w kwestię kalendarza, a nie dawki. Nieodwracalne, nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy są przeciwwskazane, a odstępy nie są symetryczne: fluoksetynę zaczyna się dopiero 2 tygodnie po odstawieniu takiego inhibitora, a sam inhibitor po fluoksetynie nie wcześniej niż po 5 tygodniach. Objawy groźnego połączenia to hipertermia, sztywność mięśni, mioklonie, niestabilność układu autonomicznego, dezorientacja i skrajne pobudzenie aż do majaczenia i śpiączki; pomóc mogą cyproheptadyna lub dantrolen.
- Tamoksyfen: inhibitory CYP2D6 obniżają stężenie endoksyfenu, jednej z najbardziej czynnych jego postaci, o 65–75%, a w części badań skuteczność tamoksyfenu spadała. Połączenia w miarę możliwości się unika.
- Metoprolol: zahamowanie metabolizmu zwiększa ryzyko działań niepożądanych, przede wszystkim nadmiernej bradykardii.
- Leki wydłużające QT: przeciwarytmiczne klasy IA i III, fenotiazyny, pimozyd, haloperidol, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, sparfloksacyna, moksyfloksacyna, dożylna erytromycyna, halofantryna. Interakcji nie badano, efektu addycyjnego nie da się wykluczyć.
- Doustne leki przeciwzakrzepowe: ryzyko krwawienia rośnie, potrzebna jest częstsza kontrola INR — i w trakcie leczenia, i po odstawieniu.
- Leki moczopędne, desmopresyna, karbamazepina i okskarbazepina wywołują hiponatremię, do której zdolna jest i sama fluoksetyna.
Alkoholu fluoksetyna nie nasila i jego stężenia nie podnosi, ale łączenia napojów wyskokowych z lekami tej grupy i tak się nie zaleca. I rzecz najważniejsza: przy zmianie na inny lek przeciwdepresyjny ten sam długi ślad działa przeciw pacjentowi — nowy lek nakłada się na jeszcze niewydalony poprzedni.
Ciąża i karmienie piersią
Część badań epidemiologicznych wskazuje na zwiększone ryzyko wad układu sercowo-naczyniowego u płodu przy stosowaniu w pierwszym trymestrze; mechanizm jest nieznany. W liczbach: około 2 przypadki na 100 wobec mniej więcej 1 na 100 w populacji ogólnej. Są też dane o przetrwałym nadciśnieniu płucnym noworodka przy stosowaniu w zaawansowanej ciąży — około 5 przypadków na 1000 ciąż wobec zwykłych 1–2.
Dlatego w ciąży fluoksetyny się nie stosuje, chyba że stan kobiety wymaga właśnie jej i uzasadnia potencjalne zagrożenie dla płodu. Nagłego przerwania leczenia również należy unikać. W zaawansowanej ciąży i tuż przed porodem potrzebna jest szczególna ostrożność: u noworodków opisywano drażliwość, drżenie, hipotonię mięśniową, nieustający płacz, trudności ze ssaniem i spaniem — może to być zarówno działanie serotoninergiczne, jak i zespół odstawienny, a czas ich wystąpienia wiąże się z tym samym długim wydalaniem. Fluoksetyna i norfluoksetyna przenikają do mleka kobiecego, a u dzieci karmionych piersią obserwowano zdarzenia niepożądane, dlatego rozważa się rezygnację z karmienia, a przy jego kontynuacji przepisuje najmniejszą skuteczną dawkę.
Działania niepożądane
Najczęściej zgłaszane są ból głowy, nudności, bezsenność, zmęczenie i biegunka. Częstość i nasilenie reakcji zwykle z czasem maleją i na ogół nie prowadzą do przerwania leczenia. Poniżej wybór tego, co najczęstsze i najgroźniejsze, a nie pełna lista.
- Bardzo często: bezsenność, ból głowy, biegunka, nudności, zmęczenie.
- Często: zmniejszenie apetytu i masy ciała, niepokój, nerwowość, zmniejszenie libido, zaburzenia snu i koszmary senne, zawroty głowy, senność, drżenie, zamazane widzenie, kołatanie serca i wydłużony odstęp QT w EKG, wymioty, niestrawność, suchość w jamie ustnej, wysypka, świąd, pocenie się, ból stawów, zaburzenia erekcji i wytrysku.
- Rzadko: małopłytkowość, neutropenia, leukopenia, anafilaksja, hiponatremia i nieprawidłowe wydzielanie hormonu antydiuretycznego, hipomania i mania, halucynacje, agresja, drgawki, akatyzja, zespół serotoninowy, arytmia komorowa i torsade de pointes, zapalenie naczyń, zmiany płucne z zapaleniem lub zwłóknieniem, idiosynkratyczne zapalenie wątroby, obrzęk naczynioruchowy, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna martwica naskórka, zatrzymanie moczu, hiperprolaktynemia.
Osobno stoją dwie obserwacje. Pierwsza: badania epidemiologiczne, głównie u osób po 50. roku życia, pokazują zwiększone ryzyko złamań kości przy lekach tej grupy, a mechanizm jest nieznany. Druga dotyczy objawów odstawiennych i liczby są tu otrzeźwiające: działania niepożądane po przerwaniu leczenia wystąpiły u około 60% pacjentów zarówno w grupie fluoksetyny, jak i placebo, a ciężkie były u 17% i 12%. Zawroty głowy, zaburzenia czucia, zaburzenia snu, osłabienie, lęk, nudności, drżenie i ból głowy pojawiają się zwykle w pierwszych dniach i najczęściej mijają w ciągu dwóch tygodni, ale u części osób utrzymują się dwa–trzy miesiące.
Przedawkowanie
Przedawkowanie samej fluoksetyny ma zwykle łagodny przebieg, a zgony są niezmiernie rzadkie. Możliwe są nudności, wymioty, drgawki, zaburzenia ze strony serca — od bezobjawowych arytmii i wydłużenia QT w EKG po zatrzymanie pracy serca, z bardzo rzadkimi przypadkami torsade de pointes — a także zaburzenia oddychania i stany od pobudzenia po śpiączkę.
Swoistej odtrutki nie ma: monitoruje się pracę serca i oznaki życiowe oraz leczy objawowo. Wymuszona diureza, dializa, hemoperfuzja i transfuzja wymienna zwykle nie pomagają, a węgiel aktywny, także z sorbitolem, bywa nie gorszy od płukania żołądka. Bierze się też pod uwagę możliwość przyjęcia kilku leków naraz: jeśli ktoś przyjmował dodatkowo trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, obserwację się przedłuża, bo fluoksetyna spowalnia jego wydalanie.
Jak otrzymać receptę na Fluoxetine Aurovitas online
Fluoksetyna zostawia najdłuższy ślad spośród typowych leków przeciwdepresyjnych i dlatego lekarz musi znać nie tylko obecne zalecenie, lecz także to, co było wcześniej i co planuje się potem: 2 tygodnie po inhibitorze monoaminooksydazy, 5 tygodni przed jego rozpoczęciem, nakładanie się na poprzedni lek przy zmianie. Tych ograniczeń kalendarzowych nie da się odtworzyć z samego opakowania w ręku.
Konsultacja online nadaje się przede wszystkim do kontynuacji dobranego leczenia. W ankiecie podaje się rozpoznanie, czas przyjmowania i obecną dawkę, wiek, wcześniejsze i planowane leki przeciwdepresyjne, epizody manii, drgawki w wywiadzie, choroby serca i wydłużenie QT, przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych, cukrzycę, choroby wątroby, ciążę lub jej planowanie, a także tamoksyfen i metoprolol. Lekarz analizuje odpowiedzi i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę, która przychodzi kodem do polskiej apteki.
