Poltixa: состав и форма выпуска
Одна таблетка, покрытая плёночной оболочкой, содержит 2,5 мг или 5 мг апиксабана. Принимают её независимо от еды, запивая водой, и именно в этом препарате есть редкая для антикоагулянтов оговорка: тем, кто не может проглотить таблетку целиком, её разрешено измельчить.
Порядок такой: измельчённую таблетку разводят в воде, в 5% водном растворе глюкозы или в яблочном соке, либо смешивают с яблочным пюре и дают внутрь немедленно. Можно развести и в 60 мл воды или того же раствора глюкозы и ввести через назогастральный зонд. В этих средах измельчённые таблетки сохраняют стабильность до 4 часов. Для сравнения: у капсульных антикоагулянтов вскрытие капсулы прямо запрещено, потому что меняет всасывание, — здесь такой проблемы нет.
Как действует Poltixa
Апиксабан — сильный, обратимый, прямой и высокоизбирательный ингибитор активного центра фактора Xa. Слово «прямой» здесь принципиально: в отличие от гепаринов, ему не нужен антитромбин III, чтобы сработать. Он блокирует и свободный фактор Xa, и связанный с тромбом, а заодно подавляет активность протромбиназы.
Дальше логика простая. Фактор Xa стоит на пути образования тромбина, поэтому его торможение не даёт тромбину образоваться, а без тромбина не строится тромб. На агрегацию тромбоцитов апиксабан напрямую не влияет, но косвенно тормозит ту её часть, которую запускает тромбин. В доклинических моделях препарат предотвращал и венозный, и артериальный тромбоз в дозах, при которых гемостаз сохранялся.
Показания к применению
Показаний три, и они распределены между двумя силами таблетки неодинаково. Доза 2,5 мг закрывает все три: профилактику венозной тромбоэмболии у взрослых после плановой замены тазобедренного или коленного сустава, профилактику инсульта и системной эмболии при неклапанной фибрилляции предсердий и лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии с профилактикой их повторения.
У дозы 5 мг показаний два — фибрилляция предсердий и венозный тромбоз с эмболией лёгочной артерии; ортопедической профилактики в её списке нет. Для назначения при фибрилляции предсердий нужен хотя бы один фактор риска: перенесённый инсульт или транзиторная ишемическая атака, возраст 75 лет и старше, артериальная гипертензия, сахарный диабет, симптомная сердечная недостаточность класса II и выше по NYHA.
Способ применения и дозировка
Главная особенность апиксабана в том, что дозу здесь определяет показание, а не пациент. Одни и те же характеристики — возраст, масса тела, состояние почек — в одном показании решают всё, а в остальных не значат ничего.
| Показание | Доза | Что её меняет |
| После замены тазобедренного сустава | 2,5 мг дважды в сутки, 32—38 дней | ничего: ни возраст, ни масса тела, ни лёгкое и умеренное снижение функции почек дозу не меняют |
| После замены коленного сустава | 2,5 мг дважды в сутки, 10—14 дней | то же самое; первую дозу дают через 12—24 часа после операции, и врач взвешивает раннее начало против риска послеоперационного кровотечения |
| Неклапанная фибрилляция предсердий | 5 мг дважды в сутки длительно | единственное показание, где пациент решает: при двух признаках из трёх — возраст 80 лет и старше, масса тела 60 кг и меньше, креатинин сыворотки 1,5 мг/дл и выше — доза падает до 2,5 мг дважды в сутки |
| Лечение тромбоза глубоких вен и эмболии лёгочной артерии | 10 мг дважды в сутки 7 дней, затем 5 мг дважды в сутки | ничего; это единственная схема со сменой дозы внутри курса, и она привязана к сроку, а не к пациенту |
| Профилактика повторного тромбоза | 2,5 мг дважды в сутки | ничего; на эту дозу переходят после шести месяцев лечения |
Пропущенную дозу принимают сразу, как вспомнили, и дальше продолжают дважды в сутки как обычно. Переход с парентерального антикоагулянта на апиксабан и обратно делают в момент следующей плановой дозы, не совмещая препараты. Отдельно инструкция разрешает то, что у антикоагулянтов разрешают редко: при катетерной аблации приём можно не прерывать, а при кардиоверсии лечение можно начать или продолжить — правда, тем, кто раньше антикоагулянты не получал, перед кардиоверсией стоит исключить тромб в левом предсердии визуализирующим методом. Детям и подросткам до 18 лет препарат не назначают: данных нет.
Противопоказания
Первая группа очевидна для антикоагулянта: повышенная чувствительность к действующему или вспомогательному веществу, активное клинически значимое кровотечение и заболевание печени, протекающее с коагулопатией и клинически значимым риском кровотечения. Вторая — любое состояние, которое само считается фактором риска тяжёлого кровотечения: язва желудочно-кишечного тракта сейчас или недавно, злокачественная опухоль с высоким риском кровотечения, недавняя травма головного или спинного мозга, операция на мозге, позвоночнике или глазу, недавнее внутричерепное кровоизлияние, варикозное расширение вен пищевода, артериовенозные мальформации, аневризмы и серьёзные сосудистые аномалии мозга и спинного мозга.
Третья группа — сочетания. Одновременное лечение любым другим антикоагулянтом противопоказано: нефракционированным гепарином, низкомолекулярными гепаринами, производными гепарина, пероральными средствами вроде варфарина, ривароксабана и дабигатрана. Исключений два, и оба технические: момент перевода с одной терапии на другую и введение нефракционированного гепарина в дозах, нужных для поддержания проходимости центрального венозного или артериального катетера либо во время катетерной аблации по поводу фибрилляции предсердий.
Особые указания и меры предосторожности
Отмена антикоагулянта — сама по себе риск. Инструкция формулирует это прямо: прекращение приёма из-за активного кровотечения, плановой операции или инвазивной процедуры повышает вероятность тромбоза, поэтому затягивать с возобновлением нельзя, и если приём прервали по любой причине, лечение возвращают как можно скорее.
- при спинальной и эпидуральной анестезии и при пункции этих пространств есть риск гематомы, способной привести к длительному или необратимому параличу, поэтому такие пациенты требуют частой неврологической оценки;
- у пациентов с тяжёлым нарушением функции почек при клиренсе креатинина 15—29 мл/мин концентрация апиксабана в крови повышена, и риск кровотечения растёт — здесь нужна осторожность;
- диализным пациентам препарат не рекомендуется;
- при тяжёлом нарушении функции печени препарат не рекомендован, при лёгком и умеренном по Чайлд-Пью класса A и B применяется с осторожностью, а печёночные пробы делают до начала лечения;
- при антифосфолипидном синдроме прямые пероральные антикоагулянты не рекомендуются: у пациентов с тремя положительными тестами рецидивы тромбозов на них случаются чаще;
- совместный приём с антидепрессантами групп СИОЗС и СИОЗСН, нестероидными противовоспалительными средствами, ацетилсалициловой кислотой и ингибиторами P2Y12 требует осторожности — все они сами повышают риск кровотечения.
Отдельного внимания заслуживает ситуация с острым коронарным синдромом и чрескожным коронарным вмешательством: опыт применения апиксабана в дозе для фибрилляции предсердий вместе с антиагрегантами у таких пациентов ограничен, и решение принимается индивидуально после достижения гемостаза. Ещё одна практическая деталь: рутинно контролировать свёртываемость при этом препарате не требуется, и этим он отличается от антагонистов витамина K, где регулярное измерение международного нормализованного отношения — часть лечения.
Лекарственные взаимодействия
Апиксабан перерабатывается системой CYP3A4 и переносится P-гликопротеином, поэтому значимы только те вещества, которые действуют на оба пути сразу. Сильные ингибиторы обоих — например кетоконазол — повышают экспозицию вдвое: с ним площадь под кривой выросла в 2 раза, а максимальная концентрация в 1,6 раза, и применять препарат на фоне системной терапии такими средствами не рекомендуется. Сильные индукторы работают в обратную сторону: рифампицин снизил площадь под кривой примерно на 54%, а максимальную концентрацию на 42%; в том же ряду фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и зверобой.
А вот всё, что тормозит только один из двух путей, дозу не меняет. Амиодарон, кларитромицин, дилтиазем, флуконазол, напроксен, хинидин и верапамил концентрацию апиксабана в какой-то степени поднимают, но коррекции дозы при них не требуется. Не нашли значимых взаимодействий и с антиагрегантами: ни ацетилсалициловая кислота в дозе 325 мг в сутки, ни клопидогрел, ни его сочетание с аспирином, ни прасугрел не удлиняли время кровотечения и не усиливали подавление агрегации тромбоцитов сверх собственного эффекта. Это не отменяет осторожности — риск кровотечения от сложения всё равно растёт, — но означает, что фармакокинетика здесь ни при чём.
Беременность и грудное вскармливание
Данных о применении апиксабана у беременных нет. Исследования на животных не показали ни прямого, ни косвенного вредного влияния на репродуктивную функцию, но из осторожности применения при беременности рекомендуется избегать. Влияния на плодовитость в исследованиях на животных также не выявлено.
С грудным вскармливанием картина определённее и тревожнее. Проникает ли апиксабан в женское молоко, неизвестно, но у крыс соотношение концентрации в молоке и в плазме оказалось высоким — около 8 по максимальной концентрации и около 30 по площади под кривой, что указывает на активный перенос в молоко. Риск для ребёнка исключить нельзя, поэтому решают, что прервать — кормление или лечение, — взвешивая пользу того и другого.
Побочные действия
Главная нежелательная реакция у антикоагулянта одна и очевидна — кровотечение, и оно может случиться в любом месте. Практическое следствие важнее перечня: необъяснимое падение гемоглобина или артериального давления следует считать поводом искать источник кровотечения, а не ждать видимой крови.
Из остального чаще встречаются анемия, кровотечения из носа, кровоподтёки и гематомы, кровь в моче, желудочно-кишечные кровотечения и кровотечения из прямой кишки, тошнота. Реже описаны снижение числа тромбоцитов, реакции повышенной чувствительности, кожная сыпь и зуд, кровоизлияния в глаз, кровохарканье, кровотечения из дёсен и после процедур. Самое опасное — внутричерепное кровоизлияние: оно редко, но именно оно определяет, почему антикоагулянт назначают только тогда, когда риск тромбоза выше риска кровотечения. При любом тяжёлом кровотечении, а также при появлении неврологических симптомов на фоне лечения нужна немедленная медицинская помощь.
Передозировка
Специфического антидота у самого препарата нет, и передозировка означает повышенный риск кровотечения. При кровотечении лечение прекращают, ищут источник и при необходимости проводят хирургический гемостаз или переливают свежезамороженную плазму. В контролируемых исследованиях здоровые добровольцы принимали до 50 мг в сутки в течение 3—7 дней без клинически значимых нежелательных реакций.
Дальше есть две практические возможности. Первая — активированный уголь, и его эффект измерен: уголь, данный через 2 и через 6 часов после приёма 20 мг апиксабана, снижал среднюю площадь под кривой на 50% и 27% соответственно, а период полувыведения падал с 13,4 часа до 5,3 и 4,9 часа. То есть уголь помогает даже спустя несколько часов. Вторая — при угрожающем жизни или неконтролируемом кровотечении существует препарат, устраняющий действие ингибиторов фактора Xa; рассматривают также концентраты факторов протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор VIIa.
Как получить рецепт на Poltixa онлайн
У апиксабана дозу задаёт показание: при протезировании сустава и при венозном тромбозе она не зависит ни от возраста, ни от массы тела, ни от умеренного снижения функции почек, а при фибрилляции предсердий те же самые признаки решают всё — два из трёх, и доза падает вдвое. Поэтому врачу нужно точно понимать, по какому поводу назначается препарат. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему таблетки выдаст любая польская аптека.
Начните анкету с диагноза и даты: фибрилляция предсердий, перенесённый тромбоз, эмболия лёгочной артерии или предстоящая либо уже сделанная операция на суставе — от этого зависит и доза, и длительность. Если речь о фибрилляции предсердий, обязательно укажите возраст, массу тела и креатинин сыворотки с датой анализа: это те самые три признака. Приведите клиренс креатинина и сообщите о диализе. Расскажите о болезнях печени и о нарушениях свёртывания. Перечислите перенесённые кровотечения, язвы, операции на мозге, позвоночнике и глазу, травмы головы. Отдельно назовите лекарства: другие антикоагулянты, аспирин и клопидогрел, обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных, антидепрессанты, противогрибковые средства, препараты от ВИЧ, рифампицин, карбамазепин и зверобой. И укажите планируемые операции и стоматологические вмешательства.
