Poltixa: შემადგენლობა და წამლის ფორმა
ერთი გარსით დაფარული ტაბლეტი შეიცავს 2,5 მგ ან 5 მგ აპიქსაბანს. მას იღებენ საკვებისგან დამოუკიდებლად, წყლით, და სწორედ ამ წამალს აქვს ანტიკოაგულანტებისთვის იშვიათი დათქმა: ვისაც ტაბლეტის მთლიანად გადაყლაპვა არ შეუძლია, მისი დაქუცმაცება ნებადართულია.
წესი ასეთია: დაქუცმაცებულ ტაბლეტს ხსნიან წყალში, გლუკოზის 5%-იან წყალხსნარში ან ვაშლის წვენში, ან ურევენ ვაშლის პიურეს და აძლევენ პერორალურად დაუყოვნებლივ. შეიძლება 60 მლ წყალში ან იმავე გლუკოზის ხსნარში გახსნა და ნაზოგასტრული ზონდით შეყვანა. ამ გარემოებში დაქუცმაცებული ტაბლეტები 4 საათამდე ინარჩუნებს სტაბილურობას. შესადარებლად: კაფსულებიან ანტიკოაგულანტებთან კაფსულის გახსნა პირდაპირ აკრძალულია, რადგან შეწოვას ცვლის — აქ ასეთი პრობლემა არ არსებობს.
როგორ მოქმედებს Poltixa
აპიქსაბანი არის Xa ფაქტორის აქტიური ცენტრის ძლიერი, შექცევადი, პირდაპირი და მაღალშერჩევითი ინჰიბიტორი. სიტყვა «პირდაპირი» აქ პრინციპულია: ჰეპარინებისგან განსხვავებით, მას ანტითრომბინ III არ სჭირდება იმისთვის, რომ იმუშაოს. ის ბლოკავს როგორც თავისუფალ Xa ფაქტორს, ისე თრომბთან დაკავშირებულს, და ამავდროულად თრგუნავს პროთრომბინაზას აქტივობას.
შემდეგ ლოგიკა მარტივია. Xa ფაქტორი თრომბინის წარმოქმნის გზაზე დგას, ამიტომ მისი დათრგუნვა თრომბინს წარმოქმნის საშუალებას არ აძლევს, ხოლო თრომბინის გარეშე თრომბი არ შენდება. თრომბოციტების აგრეგაციაზე აპიქსაბანი პირდაპირ გავლენას არ ახდენს, მაგრამ ირიბად თრგუნავს მის იმ ნაწილს, რომელსაც თრომბინი იწვევს. პრეკლინიკურ მოდელებში წამალი აფერხებდა როგორც ვენურ, ისე არტერიულ თრომბოზს იმ დოზებით, რომლებზეც ჰემოსტაზი შენარჩუნებული იყო.
ჩვენებები
ჩვენება სამია, და ისინი ტაბლეტის ორ სიძლიერეს შორის არათანაბრადაა გადანაწილებული. 2,5 მგ დოზა სამივეს ფარავს: ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკას მოზრდილებში ბარძაყის ან მუხლის სახსრის გეგმური ჩანაცვლების შემდეგ, ინსულტისა და სისტემური ემბოლიის პროფილაქტიკას არასარქვლოვანი წინაგულების ფიბრილაციისას და ღრმა ვენების თრომბოზისა და ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის მკურნალობას მათი განმეორების პროფილაქტიკასთან ერთად.
5 მგ დოზას ორი ჩვენება აქვს — წინაგულების ფიბრილაცია და ვენური თრომბოზი ფილტვის ემბოლიით; ორთოპედიული პროფილაქტიკა მის ჩამონათვალში არ არის. წინაგულების ფიბრილაციისას დასანიშნად საჭიროა ერთი რისკფაქტორი მაინც: გადატანილი ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა, 75 წელი და მეტი, არტერიული ჰიპერტენზია, შაქრიანი დიაბეტი, სიმპტომური გულის უკმარისობა NYHA-ს II და უფრო მაღალი კლასით.
მიღების წესი და დოზირება
აპიქსაბანის მთავარი თავისებურება ისაა, რომ დოზას აქ განსაზღვრავს ჩვენება და არა პაციენტი. ერთი და იგივე მახასიათებლები — ასაკი, სხეულის მასა, თირკმლების მდგომარეობა — ერთ ჩვენებაში ყველაფერს წყვეტს, ხოლო დანარჩენებში არაფერს ნიშნავს.
| ჩვენება | დოზა | რა ცვლის მას |
| ბარძაყის სახსრის ჩანაცვლების შემდეგ | 2,5 მგ დღეში ორჯერ, 32—38 დღე | არაფერი: არც ასაკი, არც სხეულის მასა, არც თირკმლის ფუნქციის მსუბუქი ან ზომიერი დაქვეითება დოზას არ ცვლის |
| მუხლის სახსრის ჩანაცვლების შემდეგ | 2,5 მგ დღეში ორჯერ, 10—14 დღე | იგივე; პირველ დოზას აძლევენ ოპერაციიდან 12—24 საათის შემდეგ, და ექიმი წონის ადრეულ დაწყებას ოპერაციის შემდგომი სისხლდენის რისკის წინააღმდეგ |
| არასარქვლოვანი წინაგულების ფიბრილაცია | 5 მგ დღეში ორჯერ ხანგრძლივად | ერთადერთი ჩვენება, სადაც პაციენტი წყვეტს: სამიდან ორი ნიშნისას — 80 წელი და მეტი, სხეულის მასა 60 კგ და ნაკლები, შრატის კრეატინინი 1,5 მგ/დლ და მეტი — დოზა ეცემა 2,5 მგ-მდე დღეში ორჯერ |
| ღრმა ვენების თრომბოზისა და ფილტვის ემბოლიის მკურნალობა | 10 მგ დღეში ორჯერ 7 დღე, შემდეგ 5 მგ დღეში ორჯერ | არაფერი; ეს ერთადერთი სქემაა დოზის ცვლილებით კურსის შიგნით, და ის ვადას უკავშირდება და არა პაციენტს |
| განმეორებითი თრომბოზის პროფილაქტიკა | 2,5 მგ დღეში ორჯერ | არაფერი; ამ დოზაზე გადადიან მკურნალობის ექვსი თვის შემდეგ |
გამოტოვებულ დოზას იღებენ მაშინვე, როგორც კი გაახსენდებათ, და შემდეგ აგრძელებენ დღეში ორჯერ ჩვეულებრივად. პარენტერული ანტიკოაგულანტიდან აპიქსაბანზე და პირიქით გადასვლას აკეთებენ მომდევნო გეგმური დოზის მომენტში, პრეპარატების შეთავსების გარეშე. ცალკე ინსტრუქცია უშვებს იმას, რასაც ანტიკოაგულანტებთან იშვიათად უშვებენ: კათეტერული აბლაციისას მიღების შეწყვეტა საჭირო არ არის, ხოლო კარდიოვერსიისას მკურნალობის დაწყება ან გაგრძელება შეიძლება — თუმცა მათ, ვინც ადრე ანტიკოაგულანტებს არ იღებდა, კარდიოვერსიამდე ღირს მარცხენა წინაგულში თრომბის გამორიცხვა ვიზუალიზაციური მეთოდით. 18 წლამდე ბავშვებსა და მოზარდებს წამალს არ ნიშნავენ: მონაცემები არ არსებობს.
უკუჩვენებები
პირველი ჯგუფი ანტიკოაგულანტისთვის აშკარაა: მომატებული მგრძნობელობა მოქმედი ან დამხმარე ნივთიერების მიმართ, აქტიური კლინიკურად მნიშვნელოვანი სისხლდენა და ღვიძლის დაავადება, რომელიც კოაგულოპათიითა და სისხლდენის კლინიკურად მნიშვნელოვანი რისკით მიმდინარეობს. მეორე — ნებისმიერი მდგომარეობა, რომელიც თავად ითვლება მძიმე სისხლდენის რისკფაქტორად: კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის წყლული ახლა ან ცოტა ხნის წინ, ავთვისებიანი სიმსივნე სისხლდენის მაღალი რისკით, თავის ან ზურგის ტვინის ახალი ტრავმა, ტვინის, ხერხემლის ან თვალის ოპერაცია, ახლახან გადატანილი ინტრაკრანიული სისხლჩაქცევა, საყლაპავის ვენების ვარიკოზი, არტერიოვენური მალფორმაციები, ანევრიზმები და თავისა და ზურგის ტვინის სისხლძარღვების სერიოზული ანომალიები.
მესამე ჯგუფი შეხამებებია. ნებისმიერი სხვა ანტიკოაგულანტით ერთდროული მკურნალობა უკუნაჩვენებია: არაფრაქციული ჰეპარინით, დაბალმოლეკულური ჰეპარინებით, ჰეპარინის წარმოებულებით, პერორალური საშუალებებით, როგორიცაა ვარფარინი, რივაროქსაბანი და დაბიგატრანი. გამონაკლისი ორია და ორივე ტექნიკური: ერთი თერაპიიდან მეორეზე გადაყვანის მომენტი და არაფრაქციული ჰეპარინის შეყვანა იმ დოზებით, რაც ცენტრალური ვენური ან არტერიული კათეტერის გამავლობის შესანარჩუნებლადაა საჭირო, ან წინაგულების ფიბრილაციის გამო კათეტერული აბლაციის დროს.
განსაკუთრებული გაფრთხილებები და სიფრთხილის ზომები
ანტიკოაგულანტის მოხსნა თავისთავად რისკია. ინსტრუქცია ამას პირდაპირ აყალიბებს: მიღების შეწყვეტა აქტიური სისხლდენის, გეგმური ოპერაციის ან ინვაზიური პროცედურის გამო ზრდის თრომბოზის ალბათობას, ამიტომ განახლებას აყოვნება არ შეიძლება, და თუ მიღება რაიმე მიზეზით შეწყდა, მკურნალობას რაც შეიძლება სწრაფად აბრუნებენ.
- სპინალური და ეპიდურული ანესთეზიისას და ამ სივრცეების პუნქციისას არსებობს ჰემატომის რისკი, რომელსაც შეუძლია ხანგრძლივი ან შეუქცევადი დამბლა გამოიწვიოს, ამიტომ ასეთი პაციენტები ხშირ ნევროლოგიურ შეფასებას საჭიროებენ;
- თირკმლის ფუნქციის მძიმე დარღვევის მქონე პაციენტებში კრეატინინის კლირენსზე 15—29 მლ/წთ აპიქსაბანის კონცენტრაცია სისხლში მომატებულია და სისხლდენის რისკი იზრდება — აქ სიფრთხილეა საჭირო;
- დიალიზზე მყოფ პაციენტებს წამალი არ არის რეკომენდებული;
- ღვიძლის ფუნქციის მძიმე დარღვევისას წამალი რეკომენდებული არ არის, მსუბუქისა და ზომიერისას ჩაილდ-პიუს A და B კლასით გამოიყენება სიფრთხილით, ხოლო ღვიძლის სინჯებს აკეთებენ მკურნალობის დაწყებამდე;
- ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომისას პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტები რეკომენდებული არ არის: სამი დადებითი ტესტის მქონე პაციენტებში თრომბოზის რეციდივები მათზე უფრო ხშირად ხდება;
- SSRI და SNRI ჯგუფის ანტიდეპრესანტებთან, არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებთან, აცეტილსალიცილის მჟავასთან და P2Y12 ინჰიბიტორებთან ერთობლივი მიღება სიფრთხილეს მოითხოვს — ყველა მათგანი თავადვე ზრდის სისხლდენის რისკს.
ცალკე ყურადღებას იმსახურებს სიტუაცია მწვავე კორონარულ სინდრომთან და კანქვეშა კორონარულ ჩარევასთან: აპიქსაბანის გამოყენების გამოცდილება წინაგულების ფიბრილაციისთვის განკუთვნილი დოზით ანტიაგრეგანტებთან ერთად ასეთ პაციენტებში შეზღუდულია, და გადაწყვეტილებას ინდივიდუალურად იღებენ ჰემოსტაზის მიღწევის შემდეგ. კიდევ ერთი პრაქტიკული დეტალი: ამ წამალთან შედედების რუტინული კონტროლი საჭირო არ არის, და ამით ის განსხვავდება K ვიტამინის ანტაგონისტებისგან, სადაც საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების რეგულარული გაზომვა მკურნალობის ნაწილია.
ურთიერთქმედება სხვა წამლებთან
აპიქსაბანი გადამუშავდება CYP3A4 სისტემით და გადააქვს P-გლიკოპროტეინს, ამიტომ მნიშვნელოვანია მხოლოდ ის ნივთიერებები, რომლებიც ორივე გზაზე ერთდროულად მოქმედებს. ორივეს ძლიერი ინჰიბიტორები — მაგალითად კეტოკონაზოლი — ექსპოზიციას აორმაგებს: მასთან მრუდის ქვეშ ფართობი 2-ჯერ გაიზარდა, ხოლო მაქსიმალური კონცენტრაცია 1,6-ჯერ, და წამლის გამოყენება ასეთი საშუალებებით სისტემური თერაპიის ფონზე რეკომენდებული არ არის. ძლიერი ინდუქტორები საპირისპიროდ მუშაობს: რიფამპიცინმა მრუდის ქვეშ ფართობი დაახლოებით 54%-ით შეამცირა, ხოლო მაქსიმალური კონცენტრაცია 42%-ით; იმავე რიგშია ფენიტოინი, კარბამაზეპინი, ფენობარბიტალი და კრაზანა.
ხოლო ყველაფერი, რაც ორი გზიდან მხოლოდ ერთს აფერხებს, დოზას არ ცვლის. ამიოდარონი, კლარითრომიცინი, დილთიაზემი, ფლუკონაზოლი, ნაპროქსენი, ქინიდინი და ვერაპამილი აპიქსაბანის კონცენტრაციას გარკვეულწილად ზრდიან, მაგრამ მათთან დოზის კორექცია საჭირო არ არის. მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედება ვერ იპოვეს ანტიაგრეგანტებთანაც: ვერც აცეტილსალიცილის მჟავამ დღეში 325 მგ დოზით, ვერც კლოპიდოგრელმა, ვერც მისმა შეხამებამ ასპირინთან, ვერც პრასუგრელმა გაახანგრძლივა სისხლდენის დრო და ვერც გააძლიერა თრომბოციტების აგრეგაციის დათრგუნვა საკუთარ ეფექტს ზემოთ. ეს სიფრთხილეს არ აუქმებს — შეკრებით სისხლდენის რისკი მაინც იზრდება — მაგრამ ნიშნავს, რომ ფარმაკოკინეტიკა აქ არაფერ შუაშია.
ორსულობა და ძუძუთი კვება
ორსულებში აპიქსაბანის გამოყენების მონაცემები არ არსებობს. ცხოველებზე კვლევებმა ვერც პირდაპირი, ვერც ირიბი მავნე გავლენა რეპროდუქციულ ფუნქციაზე ვერ აჩვენა, მაგრამ სიფრთხილის მიზნით ორსულობისას გამოყენების არიდება რეკომენდებულია. ნაყოფიერებაზე გავლენაც ცხოველებზე კვლევებში არ გამოვლენილა.
ძუძუთი კვებასთან სურათი უფრო განსაზღვრული და საგანგაშოა. გადადის თუ არა აპიქსაბანი ქალის რძეში, უცნობია, მაგრამ ვირთხებში რძეში და პლაზმაში კონცენტრაციის შეფარდება მაღალი აღმოჩნდა — დაახლოებით 8 მაქსიმალური კონცენტრაციით და დაახლოებით 30 მრუდის ქვეშ ფართობით, რაც რძეში აქტიურ გადატანაზე მიუთითებს. ბავშვისთვის რისკის გამორიცხვა შეუძლებელია, ამიტომ წყვეტენ, რა შეწყვიტონ — კვება თუ მკურნალობა — ერთისა და მეორის სარგებლის აწონვით.
გვერდითი მოვლენები
ანტიკოაგულანტის მთავარი არასასურველი რეაქცია ერთია და აშკარა — სისხლდენა, და ის ნებისმიერ ადგილას შეიძლება მოხდეს. პრაქტიკული შედეგი ჩამონათვალზე მნიშვნელოვანია: ჰემოგლობინის ან არტერიული წნევის აუხსნელი დაცემა უნდა ჩაითვალოს სისხლდენის წყაროს ძებნის საბაბად და არა ხილული სისხლის მოლოდინისა.
დანარჩენიდან უფრო ხშირად გვხვდება ანემია, ცხვირიდან სისხლდენა, სისხლჩაქცევები და ჰემატომები, სისხლი შარდში, კუჭ-ნაწლავისა და სწორი ნაწლავის სისხლდენა, გულისრევა. უფრო იშვიათად აღწერილია თრომბოციტების რიცხვის დაქვეითება, მომატებული მგრძნობელობის რეაქციები, კანის გამონაყარი და ქავილი, სისხლჩაქცევები თვალში, სისხლიანი ხველა, ღრძილებიდან და პროცედურების შემდგომი სისხლდენა. ყველაზე საშიშია ინტრაკრანიული სისხლჩაქცევა: ის იშვიათია, მაგრამ სწორედ ის განსაზღვრავს, რატომ ინიშნება ანტიკოაგულანტი მხოლოდ მაშინ, როცა თრომბოზის რისკი სისხლდენის რისკს აღემატება. ნებისმიერი მძიმე სისხლდენისას, ისევე როგორც მკურნალობის ფონზე ნევროლოგიური სიმპტომების გაჩენისას, საჭიროა დაუყოვნებელი სამედიცინო დახმარება.
ჭარბი დოზა
თავად წამალს სპეციფიკური ანტიდოტი არ აქვს, და ჭარბი დოზა სისხლდენის მომატებულ რისკს ნიშნავს. სისხლდენისას მკურნალობას წყვეტენ, ეძებენ წყაროს და საჭიროებისას ატარებენ ქირურგიულ ჰემოსტაზს ან გადაასხამენ ახლადგაყინულ პლაზმას. კონტროლირებად კვლევებში ჯანმრთელი მოხალისეები იღებდნენ დღეში 50 მგ-მდე 3—7 დღის განმავლობაში კლინიკურად მნიშვნელოვანი არასასურველი რეაქციების გარეშე.
შემდეგ ორი პრაქტიკული შესაძლებლობაა. პირველი — გააქტიურებული ნახშირი, და მისი ეფექტი გაზომილია: 20 მგ აპიქსაბანის მიღებიდან 2 და 6 საათის შემდეგ მიცემულმა ნახშირმა მრუდის ქვეშ საშუალო ფართობი შესაბამისად 50%-ითა და 27%-ით შეამცირა, ხოლო ნახევრადგამოყოფის პერიოდი 13,4 საათიდან 5,3 და 4,9 საათამდე დაეცა. ანუ ნახშირი რამდენიმე საათის შემდეგაც კი ეხმარება. მეორე — სიცოცხლისთვის საშიში ან უკონტროლო სისხლდენისას არსებობს პრეპარატი, რომელიც Xa ფაქტორის ინჰიბიტორების მოქმედებას აუქმებს; განიხილავენ აგრეთვე პროთრომბინული კომპლექსის ფაქტორების კონცენტრატებს ან რეკომბინანტულ VIIa ფაქტორს.
როგორ მივიღოთ რეცეპტი Poltixa-ზე ონლაინ
აპიქსაბანთან დოზას ჩვენება განსაზღვრავს: სახსრის პროთეზირებისა და ვენური თრომბოზის დროს ის არ არის დამოკიდებული არც ასაკზე, არც სხეულის მასაზე, არც თირკმლის ფუნქციის ზომიერ დაქვეითებაზე, ხოლო წინაგულების ფიბრილაციისას იგივე ნიშნები ყველაფერს წყვეტს — სამიდან ორი და დოზა ნახევრდება. ამიტომ ექიმს ზუსტად უნდა ესმოდეს, რის გამო ინიშნება წამალი. საიტზე e-zdrowie.com თქვენ ავსებთ სამედიცინო კითხვარს, ექიმი არჩევს პასუხებს და, თუ წამალი შესაფერისია, გამოწერს ელექტრონულ რეცეპტს: კოდი შეტყობინებით მოვა, და ტაბლეტებს პოლონეთის ნებისმიერი აფთიაქი გამოგატანთ.
კითხვარი დაიწყეთ დიაგნოზითა და თარიღით: წინაგულების ფიბრილაცია, გადატანილი თრომბოზი, ფილტვის არტერიის ემბოლია თუ მოსალოდნელი ან უკვე ჩატარებული სახსრის ოპერაცია — ამაზეა დამოკიდებული როგორც დოზა, ისე ხანგრძლივობა. თუ საქმე წინაგულების ფიბრილაციას ეხება, აუცილებლად მიუთითეთ ასაკი, სხეულის მასა და შრატის კრეატინინი ანალიზის თარიღით: ეს სწორედ ის სამი ნიშანია. მოიყვანეთ კრეატინინის კლირენსი და მოახსენეთ დიალიზის შესახებ. მოგვიყევით ღვიძლის დაავადებებზე და შედედების დარღვევებზე. ჩამოთვალეთ გადატანილი სისხლდენები, წყლულები, თავის ტვინის, ხერხემლისა და თვალის ოპერაციები, თავის ტრავმები. ცალკე დაასახელეთ წამლები: სხვა ანტიკოაგულანტები, ასპირინი და კლოპიდოგრელი, ტკივილგამაყუჩებლები არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო ჯგუფიდან, ანტიდეპრესანტები, სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებები, აივ-ის წამლები, რიფამპიცინი, კარბამაზეპინი და კრაზანა. და მიუთითეთ დაგეგმილი ოპერაციები და სტომატოლოგიური ჩარევები.
