Poltixa: skład i postać
Jedna tabletka powlekana zawiera 2,5 mg lub 5 mg apiksabanu. Przyjmuje się ją niezależnie od posiłku, popijając wodą, i właśnie w tym leku jest zastrzeżenie rzadkie wśród przeciwzakrzepowych: komu nie udaje się połknąć tabletki w całości, temu wolno ją rozkruszyć.
Porządek jest taki: rozkruszoną tabletkę sporządza się w zawiesinie w wodzie, w 5% wodnym roztworze glukozy albo w soku jabłkowym, bądź miesza z musem jabłkowym i podaje doustnie natychmiast. Można też sporządzić zawiesinę w 60 ml wody lub tego samego roztworu glukozy i podać przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. W tych środowiskach rozkruszone tabletki pozostają stabilne do 4 godzin. Dla porównania: przy przeciwzakrzepowych w kapsułkach otwieranie kapsułki jest wprost zakazane, bo zmienia wchłanianie — tutaj takiego problemu nie ma.
Jak działa Poltixa
Apiksaban jest silnym, odwracalnym, bezpośrednim i wysoce wybiórczym inhibitorem miejsca aktywnego czynnika Xa. Słowo „bezpośredni" jest tu zasadnicze: w odróżnieniu od heparyn nie potrzebuje antytrombiny III, żeby zadziałać. Hamuje zarówno wolny czynnik Xa, jak i związany z zakrzepem, a przy okazji aktywność protrombinazy.
Dalej logika jest prosta. Czynnik Xa stoi na drodze powstawania trombiny, więc jego zahamowanie nie pozwala trombinie powstać, a bez trombiny nie buduje się zakrzep. Na agregację płytek apiksaban nie wpływa bezpośrednio, ale pośrednio hamuje tę jej część, którą uruchamia trombina. W badaniach przedklinicznych lek zapobiegał zarówno zakrzepicy żylnej, jak i tętniczej w dawkach, przy których hemostaza była zachowana.
Wskazania
Wskazania są trzy i rozdzielają się między dwie moce tabletki nierówno. Dawka 2,5 mg obejmuje wszystkie trzy: zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u dorosłych po planowej alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego, zapobieganie udarom mózgu i zatorowości systemowej w niezastawkowym migotaniu przedsionków oraz leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej wraz z zapobieganiem ich nawrotom.
Dawka 5 mg ma wskazania dwa — migotanie przedsionków oraz zakrzepicę żylną z zatorowością płucną; profilaktyki ortopedycznej na jej liście nie ma. Do zastosowania w migotaniu przedsionków potrzebny jest przynajmniej jeden czynnik ryzyka: przebyty udar albo przemijający napad niedokrwienny, wiek 75 lat i więcej, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, objawowa niewydolność serca klasy II lub wyższej według NYHA.
Sposób stosowania i dawkowanie
Główna osobliwość apiksabanu polega na tym, że dawkę wyznacza tu wskazanie, a nie pacjent. Te same cechy — wiek, masa ciała, stan nerek — w jednym wskazaniu rozstrzygają wszystko, a w pozostałych nie znaczą nic.
| Wskazanie | Dawka | Co ją zmienia |
| Po wymianie stawu biodrowego | 2,5 mg dwa razy na dobę, 32—38 dni | nic: ani wiek, ani masa ciała, ani łagodne czy umiarkowane pogorszenie czynności nerek dawki nie zmieniają |
| Po wymianie stawu kolanowego | 2,5 mg dwa razy na dobę, 10—14 dni | to samo; pierwszą dawkę podaje się po 12—24 godzinach od operacji, a lekarz waży wcześniejszy początek wobec ryzyka krwawienia pooperacyjnego |
| Niezastawkowe migotanie przedsionków | 5 mg dwa razy na dobę długotrwale | jedyne wskazanie, w którym rozstrzyga pacjent: przy dwóch cechach z trzech — wiek 80 lat i więcej, masa ciała 60 kg i mniej, kreatynina w surowicy 1,5 mg/dl i więcej — dawka spada do 2,5 mg dwa razy na dobę |
| Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej | 10 mg dwa razy na dobę przez 7 dni, potem 5 mg dwa razy na dobę | nic; to jedyny schemat ze zmianą dawki wewnątrz kuracji, a wiąże się on z terminem, a nie z pacjentem |
| Zapobieganie nawrotowej zakrzepicy | 2,5 mg dwa razy na dobę | nic; na tę dawkę przechodzi się po sześciu miesiącach leczenia |
Pominiętą dawkę przyjmuje się od razu po przypomnieniu, a dalej kontynuuje dwa razy na dobę jak zwykle. Zmianę leczenia z przeciwzakrzepowego podawanego pozajelitowo na apiksaban i odwrotnie robi się w momencie kolejnej planowej dawki, nie łącząc leków. Osobno charakterystyka pozwala na to, na co przy przeciwzakrzepowych pozwala się rzadko: przy ablacji cewnikowej przyjmowania można nie przerywać, a przy kardiowersji leczenie można rozpocząć albo kontynuować — z tym że u tych, którzy wcześniej nie otrzymywali przeciwzakrzepowych, przed kardiowersją warto wykluczyć skrzeplinę w lewym przedsionku metodą obrazową. Dzieciom i młodzieży poniżej 18 lat leku się nie podaje: danych brak.
Przeciwwskazania
Pierwsza grupa jest dla przeciwzakrzepowego oczywista: nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą, czynne, istotne klinicznie krwawienie oraz choroba wątroby przebiegająca z koagulopatią i istotnym klinicznie ryzykiem krwawienia. Druga to każdy stan uznawany sam w sobie za czynnik ryzyka poważnego krwawienia: owrzodzenie przewodu pokarmowego obecnie lub niedawno, nowotwór złośliwy obarczony wysokim ryzykiem krwawienia, niedawny uraz mózgu lub rdzenia kręgowego, operacja mózgu, kręgosłupa albo oka, niedawne krwawienie śródczaszkowe, żylaki przełyku, malformacje tętniczo-żylne, tętniaki i poważne nieprawidłowości naczyń mózgu i rdzenia kręgowego.
Trzecia grupa to połączenia. Jednoczesne leczenie jakimkolwiek innym lekiem przeciwzakrzepowym jest przeciwwskazane: heparyną niefrakcjonowaną, heparynami drobnocząsteczkowymi, pochodnymi heparyny, lekami doustnymi w rodzaju warfaryny, rywaroksabanu i dabigatranu. Wyjątki są dwa i oba techniczne: moment zmiany jednej terapii na drugą oraz podawanie heparyny niefrakcjonowanej w dawkach potrzebnych do utrzymania drożności centralnego cewnika żylnego lub tętniczego albo podczas ablacji cewnikowej z powodu migotania przedsionków.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Odstawienie leku przeciwzakrzepowego jest samo w sobie ryzykiem. Charakterystyka mówi to wprost: przerwanie przyjmowania z powodu czynnego krwawienia, planowej operacji albo zabiegu inwazyjnego zwiększa prawdopodobieństwo zakrzepicy, więc ze wznowieniem nie wolno zwlekać, a jeśli przyjmowanie przerwano z jakiegokolwiek powodu, leczenie przywraca się możliwie najszybciej.
- przy znieczuleniu podpajęczynówkowym i zewnątrzoponowym oraz przy nakłuciu tych przestrzeni istnieje ryzyko krwiaka mogącego doprowadzić do długotrwałego lub nieodwracalnego porażenia, dlatego tacy pacjenci wymagają częstej oceny neurologicznej;
- u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek przy klirensie kreatyniny 15—29 ml/min stężenie apiksabanu we krwi jest zwiększone, a ryzyko krwawienia rośnie — tu potrzebna jest ostrożność;
- pacjentom dializowanym leku się nie zaleca;
- przy ciężkich zaburzeniach czynności wątroby lek nie jest zalecany, przy łagodnych i umiarkowanych w klasie A i B skali Child-Pugh stosuje się go ostrożnie, a próby wątrobowe wykonuje przed rozpoczęciem leczenia;
- w zespole antyfosfolipidowym doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim się nie zaleca: u pacjentów z trzema dodatnimi wynikami nawroty zakrzepicy zdarzają się na nich częściej;
- wspólne przyjmowanie z lekami przeciwdepresyjnymi z grup SSRI i SNRI, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, kwasem acetylosalicylowym oraz inhibitorami P2Y12 wymaga ostrożności — wszystkie one same podnoszą ryzyko krwawienia.
Osobnej uwagi wymaga sytuacja z ostrym zespołem wieńcowym i przezskórną interwencją wieńcową: doświadczenie ze stosowaniem apiksabanu w dawce przewidzianej dla migotania przedsionków razem z lekami przeciwpłytkowymi u takich pacjentów jest ograniczone, a decyzję podejmuje się indywidualnie po osiągnięciu hemostazy. Jeszcze jeden praktyczny szczegół: rutynowa kontrola krzepnięcia przy tym leku nie jest potrzebna i tym różni się on od antagonistów witaminy K, gdzie regularne oznaczanie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego jest częścią leczenia.
Interakcje z innymi lekami
Apiksaban jest metabolizowany przez układ CYP3A4 i przenoszony przez p-glikoproteinę, więc istotne są tylko te substancje, które działają na obie drogi naraz. Silne inhibitory obu — na przykład ketokonazol — podwajają ekspozycję: przy nim pole pod krzywą wzrosło 2-krotnie, a stężenie maksymalne 1,6-krotnie, i stosowania leku u osób leczonych układowo takimi środkami się nie zaleca. Silne induktory działają w drugą stronę: ryfampicyna obniżyła pole pod krzywą o około 54%, a stężenie maksymalne o 42%; w tym samym szeregu są fenytoina, karbamazepina, fenobarbital i dziurawiec.
Natomiast wszystko, co hamuje tylko jedną z dwóch dróg, dawki nie zmienia. Amiodaron, klarytromycyna, diltiazem, flukonazol, naproksen, chinidyna i werapamil podnoszą stężenie apiksabanu w pewnym stopniu, ale korekty dawki przy nich nie potrzeba. Nie znaleziono też istotnych interakcji z lekami przeciwpłytkowymi: ani kwas acetylosalicylowy w dawce 325 mg na dobę, ani klopidogrel, ani jego połączenie z aspiryną, ani prasugrel nie wydłużały czasu krwawienia i nie nasilały hamowania agregacji płytek ponad własny efekt. To nie znosi ostrożności — ryzyko krwawienia z sumowania i tak rośnie — ale oznacza, że farmakokinetyka nie ma tu nic do rzeczy.
Ciąża i karmienie piersią
Danych o stosowaniu apiksabanu u kobiet w ciąży nie ma. Badania na zwierzętach nie wykazały ani bezpośredniego, ani pośredniego szkodliwego wpływu na rozród, ale dla ostrożności zaleca się unikać stosowania w ciąży. Wpływu na płodność w badaniach na zwierzętach również nie stwierdzono.
Przy karmieniu piersią obraz jest wyraźniejszy i bardziej niepokojący. Czy apiksaban przenika do mleka kobiecego, nie wiadomo, ale u szczurów stosunek stężenia w mleku do stężenia w osoczu okazał się wysoki — około 8 według stężenia maksymalnego i około 30 według pola pod krzywą, co wskazuje na aktywny transport do mleka. Ryzyka dla dziecka nie da się wykluczyć, więc decyduje się, co przerwać — karmienie czy leczenie — ważąc korzyść z jednego i z drugiego.
Działania niepożądane
Główne działanie niepożądane leku przeciwzakrzepowego jest jedno i oczywiste — krwawienie, i może ono wystąpić w każdym miejscu. Następstwo praktyczne jest ważniejsze niż lista: niewyjaśniony spadek hemoglobiny albo ciśnienia tętniczego należy uznać za powód do szukania źródła krwawienia, a nie do czekania na widoczną krew.
Z pozostałych częściej występują niedokrwistość, krwawienia z nosa, siniaki i krwiaki, krew w moczu, krwawienia z przewodu pokarmowego i z odbytnicy, nudności. Rzadziej opisywano zmniejszenie liczby płytek, reakcje nadwrażliwości, wysypkę skórną i świąd, wylewy do oka, krwioplucie, krwawienia z dziąseł i po zabiegach. Najgroźniejsze jest krwawienie śródczaszkowe: zdarza się rzadko, ale to właśnie ono rozstrzyga, dlaczego lek przeciwzakrzepowy przepisuje się tylko wtedy, gdy ryzyko zakrzepicy przewyższa ryzyko krwawienia. Przy każdym ciężkim krwawieniu, a także przy pojawieniu się objawów neurologicznych w trakcie leczenia, potrzebna jest natychmiastowa pomoc medyczna.
Przedawkowanie
Swoistej odtrutki sam lek nie ma, a przedawkowanie oznacza zwiększone ryzyko krwawienia. Przy krwawieniu leczenie się przerywa, szuka źródła i w razie potrzeby przeprowadza hemostazę chirurgiczną albo przetacza świeżo mrożone osocze. W badaniach kontrolowanych zdrowi ochotnicy przyjmowali do 50 mg na dobę przez 3—7 dni bez istotnych klinicznie działań niepożądanych.
Dalej są dwie praktyczne możliwości. Pierwsza to węgiel aktywowany, a jego efekt jest zmierzony: węgiel podany 2 i 6 godzin po przyjęciu 20 mg apiksabanu obniżał średnie pole pod krzywą odpowiednio o 50% i 27%, a okres półtrwania spadał z 13,4 godziny do 5,3 i 4,9 godziny. Czyli węgiel pomaga nawet po kilku godzinach. Druga to lek odwracający działanie inhibitorów czynnika Xa, dostępny przy krwawieniu zagrażającym życiu lub niekontrolowanym; rozważa się także koncentraty czynników zespołu protrombiny albo rekombinowany czynnik VIIa.
Jak otrzymać receptę na Poltixa online
U apiksabanu dawkę wyznacza wskazanie: przy alloplastyce stawu i przy zakrzepicy żylnej nie zależy ona ani od wieku, ani od masy ciała, ani od umiarkowanego pogorszenia czynności nerek, a przy migotaniu przedsionków te same cechy rozstrzygają wszystko — dwie z trzech i dawka spada o połowę. Dlatego lekarz musi dokładnie rozumieć, z jakiego powodu lek jest przepisywany. Na stronie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia receptę elektroniczną: kod przychodzi wiadomością, a tabletki wyda każda polska apteka.
Ankietę zacznij od rozpoznania i daty: migotanie przedsionków, przebyta zakrzepica, zatorowość płucna albo planowana lub już przeprowadzona operacja stawu — od tego zależy i dawka, i czas leczenia. Jeśli chodzi o migotanie przedsionków, koniecznie podaj wiek, masę ciała i kreatyninę w surowicy z datą badania: to właśnie te trzy cechy. Przytocz klirens kreatyniny i zgłoś dializy. Opowiedz o chorobach wątroby i o zaburzeniach krzepnięcia. Wymień przebyte krwawienia, owrzodzenia, operacje mózgu, kręgosłupa i oka, urazy głowy. Osobno podaj leki: inne przeciwzakrzepowe, aspirynę i klopidogrel, leki przeciwbólowe z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych, przeciwdepresyjne, przeciwgrzybicze, leki na HIV, ryfampicynę, karbamazepinę i dziurawiec. I wskaż planowane operacje oraz zabiegi stomatologiczne.
