AzitroLek: skład i postać farmaceutyczna
AzitroLek to proszek, z którego przed podaniem przygotowuje się zawiesinę. W 5 ml gotowej zawiesiny znajduje się 102,4 lub 204,8 mg azytromycyny jednowodnej, co odpowiada 100 lub 200 mg azytromycyny.
Proszek miesza się z wodą do uzyskania jednorodnej białej lub białawej zawiesiny. Odmierza się ją polietylenowo-polipropylenową strzykawką do podawania doustnego: jest dołączona do opakowania i dokładniejsza niż jakakolwiek domowa łyżka. Całą dawkę dobową podaje się jednorazowo, posiłek temu nie przeszkadza. Zawiesina ma gorzki posmak, który wolno złagodzić, popijając lek sokiem owocowym.
Jak działa AzitroLek
Azytromycynę zalicza się do azalidów — podgrupy antybiotyków makrolidowych. Przyłącza się ona do podjednostki 50S rybosomu bakteryjnego i blokuje przemieszczanie łańcuchów peptydowych z jednej jego strony na drugą. Składanie białka zależne od RNA zatrzymuje się na tym etapie: bakteria pozostaje żywa, ale przestaje wytwarzać własne białka i namnażać się.
Odwrotną stroną tego mechanizmu jest oporność, a u azytromycyny bywa ona zarówno dziedziczna, jak i nabyta. Znane są trzy sposoby, którymi bakteria wymyka się lekowi: zmienia samo miejsce docelowe, zmienia transport antybiotyku do wnętrza komórki albo modyfikuje cząsteczkę antybiotyku. U części szczepów Streptococcus pneumoniae, paciorkowców β-hemolizujących grupy A, Enterococcus faecalis i Staphylococcus aureus, w tym metycylinoopornego (MRSA), spotyka się całkowitą oporność jednocześnie na erytromycynę, azytromycynę, pozostałe makrolidy i linkozamidy. Dlatego ulotka osobno wymaga uwzględniania oficjalnych wytycznych dotyczących stosowania leków przeciwbakteryjnych.
Wskazania do stosowania
Trzy wskazania z listy ulotka opatruje zastrzeżeniem „właściwie rozpoznane”: ostre bakteryjne zapalenie zatok, ostre bakteryjne zapalenie ucha środkowego i zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli. Zastrzeżenie nie jest formalnością — właśnie w tych stanach przyczyna często okazuje się niebakteryjna, a wtedy antybiotyk nie pomoże niczemu poza narastaniem oporności.
Pozostałe wskazania podano bez zastrzeżeń: zapalenie gardła i migdałków, łagodne oraz umiarkowanie ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc, zakażenia skóry i tkanek miękkich, a także niepowikłane zapalenie cewki moczowej i szyjki macicy wywołane przez Chlamydia trachomatis. Warunek jest wspólny dla wszystkich siedmiu punktów — drobnoustrój musi być wrażliwy na azytromycynę. Zakażone rany oparzeniowe do tego zestawu nie należą: w nich lek nie jest wskazany.
Sposób stosowania i dawkowanie
Zawiesinę podaje się raz na dobę. U dzieci od pierwszego roku życia dawkę liczy się według masy ciała, a wielkość całego kursu jest jednakowa w zakażeniach górnych i dolnych dróg oddechowych, w zapaleniu ucha środkowego oraz w zakażeniach skóry i tkanek miękkich — 30 mg na kilogram masy ciała na cały kurs. Różnią się tylko sposoby jej rozłożenia. Danych o stosowaniu u dzieci poniżej roku jest niewiele.
- Schemat trzydniowy: po 10 mg/kg raz na dobę przez trzy kolejne dni — tak kursowe 30 mg/kg zbiera się najszybciej.
- Schemat pięciodniowy: 10 mg/kg w pierwszym dniu, następnie po 5 mg/kg od drugiego do piątego dnia. Dawka łączna jest ta sama, obciążenie dobowe mniejsze.
- Zapalenie gardła wywołane przez Streptococcus pyogenes to wyjątek od ogólnej zasady: skuteczne są tu dawka jednorazowa 10 mg/kg albo 20 mg/kg przez trzy dni, maksymalnie 500 mg na dobę. Przy tym lekiem pierwszego wyboru i w samym zapaleniu gardła, i w zapobieganiu późniejszej ostrej gorączce reumatycznej pozostaje penicylina.
- U dorosłych i młodzieży dawka kursowa wynosi 1500 mg: po 500 mg na dobę przez trzy dni albo 500 mg w pierwszym dniu i po 250 mg od drugiego do piątego. Niepowikłane zapalenie cewki moczowej i szyjki macicy o etiologii chlamydiowej leczy się inaczej — 1000 mg jednorazowo.
Osobom w podeszłym wieku lek dawkuje się tak samo jak pozostałym dorosłym. W łagodnych i umiarkowanych zaburzeniach czynności nerek, gdy współczynnik przesączania kłębuszkowego utrzymuje się w granicach 10–80 ml/min, a także w łagodnych i umiarkowanych zaburzeniach czynności wątroby zmiana dawki nie jest konieczna. Dla dorosłych azytromycyna istnieje również w innych postaciach farmaceutycznych i lekarz może je przedłożyć nad zawiesinę.
Przeciwwskazania
Formalne przeciwwskazanie do AzitroLek jest jedno: nadwrażliwość na azytromycynę, na inne antybiotyki makrolidowe albo na którąkolwiek substancję pomocniczą leku. Krótką listę łatwo odczytać jako „odpowiedni prawie dla każdego”, ale to błąd — część bezpośrednich zakazów przeniesiono do rozdziału o środkach ostrożności i siłą są równe przeciwwskazaniom.
Azytromycyny nie stosuje się przy wrodzonym lub udokumentowanym nabytym wydłużeniu odstępu QT, jednocześnie z innymi substancjami wydłużającymi ten odstęp (leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, cyzapryd, terfenadyna), przy zaburzeniach elektrolitowych — przede wszystkim przy hipokaliemii i hipomagnezemii — oraz przy istotnej klinicznie bradykardii, zaburzeniach rytmu i ciężkiej niewydolności serca. Ciężka choroba wątroby również wyklucza lek, a razem z pochodnymi ergotaminy nie podaje się go z powodu teoretycznej możliwości zatrucia sporyszem. Osobne ograniczenie wiąże się ze składem zawiesiny: jest w niej sacharoza, więc nie nadaje się ona dla osób z rzadką dziedziczną nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Najwięcej zastrzeżeń ulotka poświęca nie ryzyku, a miejscu leku pośród innych antybiotyków. W zapaleniu gardła i migdałków wywołanym przez Streptococcus pyogenes oraz w zapobieganiu ostrej gorączce reumatycznej lekiem pierwszego wyboru pozostaje penicylina; w zapaleniu zatok i ostrym zapaleniu ucha środkowego azytromycyna także często nie jest pierwszym wyborem; w zakażonych ranach oparzeniowych nie jest wskazana wcale. Dochodzi do tego oporność: w niektórych krajach Europy ponad 30% szczepów Streptococcus pneumoniae nie jest wrażliwych na azytromycynę i lekarz musi to uwzględnić. Istnieje też ograniczenie samej postaci — proszek do przygotowania zawiesiny nie nadaje się do ciężkich zakażeń, w których trzeba szybko uzyskać duże stężenie antybiotyku we krwi.
Własne ryzyko lek również ma. Podobnie jak przy erytromycynie i innych makrolidach opisano rzadkie ciężkie reakcje alergiczne — obrzęk naczynioruchowy i anafilaksję, w pojedynczych przypadkach zakończoną zgonem; część z nich przebiegała falami, z powrotem objawów, i wymagała długiej obserwacji oraz leczenia. Każda biegunka, która zaczęła się po pierwszych dawkach, wymaga wykluczenia rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy. Jak przy każdym antybiotyku warto czuwać nad objawami nadkażenia opornymi drobnoustrojami, w tym grzybiczego. Na tle makrolidów obserwowano wydłużenie repolaryzacji serca i odstępu QT z ryzykiem zaburzeń rytmu i tachykardii typu torsade de pointes, a u osób predysponowanych takiego działania azytromycyny nie da się całkowicie wykluczyć. Ponieważ lek jest metabolizowany w wątrobie i wydalany z żółcią, przy ciężkiej chorobie wątroby go nie stosuje się, a gdy pojawią się ciężkie zaburzenia jej czynności, leczenie przerywa się; przy przesączaniu kłębuszkowym poniżej 10 ml/min potrzebna jest ostrożność ze względu na możliwy wzrost ogólnego stężenia w organizmie. Zaburzenia neurologiczne i psychiczne to kolejny powód do ostrożności.
Interakcje z innymi lekami
Większość zestawienia zajmują leki, które z azytromycyną sprawdzano i zauważalnego wpływu nie znaleziono: teofilina, karbamazepina wraz z jej czynnym metabolitem, metyloprednizolon, zydowudyna, dydanozyna, indynawir, terfenadyna (w tym bez zmiany odstępu QT), ryfabutyna, a także cymetydyna przyjęta dwie godziny przed antybiotykiem. Kilka zastrzeżeń do tej listy jednak jest: u innych makrolidów interakcję z teofiliną opisano, więc objawy wzrostu jej stężenia się śledzi; przy jednoczesnym przyjmowaniu z ryfabutyną obserwowano neutropenię, choć związku właśnie z połączeniem nie udowodniono; azytromycyna zwiększała zawartość ufosforylowanej zydowudyny w komórkach krwi, a znaczenie kliniczne tego nie jest znane.
Druga część zestawienia wymaga działań. Pochodnych ergotaminy razem z azytromycyną nie stosuje się. Cyzapryd jest metabolizowany przez enzym CYP3A4, którego aktywność makrolidy hamują, więc jednoczesne przyjmowanie grozi wydłużeniem odstępu QT, zaburzeniami komorowymi i torsade de pointes. Leki zobojętniające obniżają maksymalne stężenie antybiotyku we krwi o 30%, nie zmieniając całkowitej dostępności biologicznej — rozdziela się je w czasie: azytromycynę przyjmuje się co najmniej godzinę przed lub dwie godziny po nich. Przy doustnych antykoagulantach kumarynowych opisano nasilenie działania, dlatego czas protrombinowy kontroluje się częściej. Cyklosporyna i digoksyna wymagają kontroli stężenia we krwi, a u digoksyny może ono wzrosnąć, bo makrolidy ograniczają jej metabolizm w jelicie. Nelfinawir podnosi pole pod krzywą azytromycyny o 113%, a stężenie maksymalne o 136%; dawki wtedy nie zmienia się, ale działania niepożądane obserwuje się uważniej. O astemizolu, triazolamie, midazolamie i alfentanylu danych nie ma — zachowuje się przy nich ostrożność przez analogię do erytromycyny, u której nasilenie działania tych leków opisano.
Ciąża i karmienie piersią
Odpowiednich i dobrze kontrolowanych badań u kobiet w ciąży nie prowadzono. W doświadczeniach na zwierzętach azytromycyna przenikała przez łożysko, a u szczurów nie wykazywała działania teratogennego, ale bezpieczeństwo stosowania w ciąży pozostało nieustalone. Wniosek ulotki jest surowy: w okresie ciąży leku nie stosuje się poza przypadkami zagrożenia życia, gdy inne odpowiednie leczenie jest niemożliwe.
Do mleka kobiecego azytromycyna przenika, a czy wpływa na dziecko — nie wiadomo, dlatego na czas leczenia karmienie piersią się przerywa. U dziecka po podaniu antybiotyku z mlekiem możliwe są między innymi biegunka, grzybicze zakażenie błon śluzowych i reakcja uczuleniowa. Mleko odciągnięte w trakcie leczenia i w ciągu dwóch dni po jego zakończeniu należy wylać; później karmienie można wznowić.
Działania niepożądane
Najczęściej lek dotyka trawienia: nudności, wymioty, biegunka, ból i kurcze brzucha należą do reakcji częstych. Niezbyt często zdarzają się bardzo luźne stolce, mogące doprowadzić do odwodnienia, wzdęcie brzucha i niestrawność. Rzadkie reakcje tej samej grupy to zaparcie, odbarwienie języka i zapalenie trzustki. Osobno opisano odbarwienie zębów i rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy.
Poza układem pokarmowym niezbyt często odnotowuje się zawroty głowy, drgawki, ból głowy, senność, zaburzenia węchu i smaku, reakcje alergiczne z wysypką i świądem, ból stawów, utratę apetytu i zapalenie pochwy. Do rzadkich należą parestezje, omdlenie, bezsenność i nadmierna ruchliwość, a z zaburzeń psychicznych — zachowanie agresywne, pobudzenie, lęk, nerwowość, poczucie wyobcowania od siebie; u osób starszych możliwe jest majaczenie. Za rzadkie, ale groźne uznaje się anafilaksję z obrzękiem, ciężkie reakcje skórne (rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa — Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie naskórka), zaburzenia czynności wątroby aż do zapalenia wątroby i żółtaczki cholestatycznej, a w pojedynczych przypadkach martwicy i niewydolności wątroby, oraz śródmiąższowe zapalenie nerek i ostrą niewydolność nerek. Przy długotrwałym podawaniu dużych dawek opisano osłabienie słuchu, w tym głuchotę i szumy uszne, przy czym tam, gdzie pacjentów udawało się obserwować dalej, zaburzenie okazywało się przemijające. Ze strony krwi i serca rzadko możliwe są małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna, przemijająca łagodna neutropenia, kołatanie serca i zaburzenia rytmu, w tym tachykardia komorowa, a także obniżenie ciśnienia tętniczego.
Przedawkowanie
Obraz przedawkowania antybiotyków makrolidowych jest rozpoznawalny: przemijająca utrata słuchu, silne nudności, wymioty i biegunka. Po dawkach większych niż zalecane obserwowano te same reakcje co przy dawkach zwykłych — nowych, charakterystycznych tylko dla nadmiaru, azytromycyna nie dawała.
Pomoc opisano krótko: płukanie żołądka i ogólne leczenie podtrzymujące. Osobnej uwagi wymaga utrata płynów, bo wymioty i luźne stolce odwadniają dziecko szybciej niż dorosłego, dlatego przy przedawkowaniu potrzebny jest lekarz, a nie wyczekiwanie.
Jak otrzymać receptę na AzitroLek online
Dawkę tej zawiesiny odlicza się według masy ciała, a trzy wskazania z siedmiu ulotka oznacza jako „właściwie rozpoznane” — czyli decyzja należy do lekarza nawet wtedy, gdy rodzicom choroba wydaje się znajoma. Dlatego w ankiecie liczą się waga dziecka, co dokładnie i od ilu dni boli oraz czy wykonano wymaz lub posiew. AzitroLek wydawany jest z przepisu lekarza, a receptę na e-zdrowie.com załatwia się zdalnie: wypełniasz ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi, kod e-recepty przychodzi wiadomością, a lek wykupisz w dowolnej polskiej aptece.
Ten tryb ma też drugą stronę, o której uczciwiej powiedzieć niż zmilczeć: jeśli odpowiedzi wskazują na zakażenie wirusowe albo na sytuację, w której pierwszym wyborem pozostaje penicylina, lekarz zaleci inne leczenie lub zaproponuje najpierw dalszą diagnostykę. Dla antybiotyku to normalny wynik konsultacji, a nie odmowa.
