Оформлення замовлення на Е-рецепт

* Підбір ліків

Я хочу обрати зі списку ліків

Я введу назву ліків вручну, а також дозування та кількість упаковок (не більше 2 упаковок на 2 різні ліки)

Медичне інтерв’ю

*Ви вагітні?

Так

Ні

Не знаю

Чи приймаєте Ви якісь ліки на регулярній основі?

Так

Ні

*Чи оперували Вас раніше?

Так

Ні

*Чи приймали Ви раніше ліки, які зараз замовляєте?

Так

Ні

Чи маєте Ви алергію на медикаменти?

Так

Ні

Вкажіть хвороби та іншу важливу інформацію для лікаря

Попередні лікарські записи (необов’язково):

додайте до 5 файлів (pdf, jpg, png)

Дані пацієнта

*Ім’я

*Прізвище

*E-mail

*Телефон

Phone

*Вулиця

*Будинок

*Місто

*Індекс

*Номер PESEL

Прийняти все

Я приймаю Правила та умови виписки рецепта і лікарняного і Політику конфіденційності сайту. Інформація, яку я надав, є точною. Я користуюся сервісом від свого імені і за власним бажанням.

Я заявляю, що усвідомлюю, що після заповнення форми лікар зв'яжеться зі мною по телефону для проведення дистанційної консультації.

Заявляю, що мене було поінформовано, що укладення договору на телемедичну послугу не гарантує отримання очікуваних результатів. Після аналізу анкети та телефонної консультації лікар прийме рішення про видачу або відмову у видачі електронного рецепта, а також про кількість та дозування призначених ліків.

Заявляю, що я поінформований(а), що у разі замовлення рецепта на антидепресанти, психоактивні, онкологічні та інші лікарські засоби, які потребують обов’язкового надання підтверджуючої медичної документації, оформленої не пізніше ніж за 3 місяці до дати звернення, без надання такої документації рецепт не буде виписаний, послуга вважатиметься виконаною, а повернення коштів буде неможливим.

МІЙ EZDROWIE:
ОСОБИСТИЙ КАБІНЕТ

E-Рецепт

* Підбір ліків

Медичне інтерв’ю

Дані пацієнта

МІЙ EZDROWIE: ОСОБИСТИЙ КАБІНЕТ

E-Рецепт

* Підбір ліків

Медичне інтерв’ю

Дані пацієнта

МІЙ EZDROWIE:
ОСОБИСТИЙ КАБІНЕТ