Yasminelle®: склад і форма випуску
Від спорідненого препарату Yasmin цей відрізняється однією цифрою: у таблетці, вкритій оболонкою, міститься 3 мг дроспіренону і 0,02 мг етинілестрадіолу замість 0,03 мг. Доза прогестагену та сама, естрогену — на третину менша. Саме до цієї цифри прив'язана фраза інструкції про «малу дозу естрогенів»: порогом вважається 0,05 мг, і все, що нижче, з низки питань — наприклад, щодо впливу на перебіг діабету — оцінюється інакше, ніж високодозові контрацептиви минулих десятиліть.
Таблетки монофазні: склад однаковий у всіх 21 таблетці упаковки, і порядок прийому заданий блістером. Є деталь, яку помічають рідко, але яка важлива для частини жінок: одна таблетка містить 46 мг лактози. За рідкісної спадкової непереносимості галактози, недостатності лактази типу Lapp, синдрому порушеного всмоктування глюкози-галактози і за безлактозної дієти цю кількість потрібно враховувати.
Як діє Yasminelle®
Розмову про дроспіренон варто починати не з контрацепції, а з того, на що він схожий. У лікувальних дозах ця речовина має антиандрогенну і слабку антимінералокортикоїдну дію, але позбавлена естрогенної, глюкокортикоїдної та антиглюкокортикоїдної активності, — завдяки такому набору властивостей її фармакологічний профіль близький до профілю природного прогестерону. Антимінералокортикоїдна складова означає, що дроспіренон працює як слабкий супротивник альдостерону: він підвищує активність реніну в плазмі та рівень альдостерону і має калійзберігальні властивості. З цього випливає і майже все, що далі в інструкції сказано про калій і про нирки.
Власне протизаплідний ефект складається із взаємодії кількох чинників, найважливіші серед яких — пригнічення овуляції та зміни в ендометрії.
Показання до застосування
Показання в препарату одне — пероральна контрацепція, але сформульоване воно в інструкції нестандартно: рішення про призначення має ухвалюватися на підставі індивідуальної оцінки чинників ризику в конкретної жінки. Оцінювати потрібно насамперед ризик венозної тромбоемболії — і власний ризик жінки, і той, який додає сам препарат порівняно з іншими комбінованими контрацептивами.
Таке формулювання з'явилося не випадково. Дроспіренонові контрацептиви не належать до групи з найменшим тромботичним ризиком, і інструкція прямо називає Yasminelle® серед препаратів, застосування яких може бути пов'язане з удвічі вищим ризиком порівняно з найменш ризикованою групою. Тому показання тут — не «будь-якій жінці, якій потрібна контрацепція», а результат розмови з лікарем.
Спосіб застосування та дозування
Приймають по одній таблетці на добу, приблизно в один і той самий час дня, у порядку, вказаному на блістері, за потреби запиваючи невеликою кількістю рідини. Таблетки йдуть 21 день поспіль, потім настає 7-денна перерва, і лише після неї починають наступну упаковку.
Перерва влаштована не так, як багато хто очікує. Кровотеча відміни починається зазвичай через два-три дні після останньої прийнятої таблетки, тобто не одразу, і цілком може тривати вже після початку нової упаковки — це не збій і не привід зупинятися. Буває і навпаки: у частини жінок кровотечі в перерві не відбувається зовсім. Якщо таблетки приймалися точно за схемою, імовірність вагітності мала; але якщо схема порушувалася або кровотечі відміни не було двічі поспіль, перед продовженням прийому вагітність потрібно виключити.
Протипоказання
Частина заборон не має терміну: вони діють завжди. Це перенесена або поточна венозна тромбоемболія — тромбоз глибоких вен, легенева емболія; відома спадкова або набута схильність до неї — резистентність до активованого протеїну C, включно з фактором V Лейден, дефіцит антитромбіну III, дефіцит протеїну C або протеїну S; перенесений або поточний артеріальний тромбоз, включно з інфарктом міокарда та інсультом; спадкова або набута схильність до артеріальних тромбозів; мігрень з осередковою неврологічною симптоматикою в анамнезі; перенесені або наявні доброякісні та злоякісні пухлини печінки; злоякісні пухлини, залежні від статевих гормонів; підвищена чутливість до компонентів; тяжка або гостра ниркова недостатність.
Інша частина заборон тимчасова, і це змінює логіку: вони закривають препарат не назавжди, а до певної події. Тяжка хвороба печінки — до повернення показників її функції до норми. Обширна операція з тривалою нерухомістю — на період, який інструкція описує точно: прийом припиняють не менше ніж за чотири тижні до планованого втручання і не відновлюють раніше ніж через два тижні після відновлення рухливості. Кровотеча зі статевих шляхів невстановленої причини — до з'ясування причини. І загальне правило для всього списку: якщо будь-який із цих станів уперше з'явився на тлі прийому, препарат негайно скасовують.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Два моменти підвищують тромботичний ризик помітніше за інші, і обидва пов'язані з часом, а не з хворобами: ризик найбільший у перший рік застосування, і є дані, що він знову зростає, якщо препарат відновлюють після перерви в чотири тижні й більше. Числа допомагають зрозуміти масштаб. Із 10 000 жінок, які не приймають комбінованих гормональних контрацептивів і не вагітні, протягом року венозна тромбоемболія розвинеться приблизно у двох. Серед 10 000 тих, хто приймає дроспіреноновий контрацептив, таких буде близько девʼяти-дванадцяти, а серед тих, хто приймає левоноргестреловий, — близько шести. В обох випадках це менше, ніж при вагітності та після пологів, але венозна тромбоемболія виявляється смертельною в 1–2% випадків. Ризик відчутно збільшують додаткові чинники, і за кількох одразу надбавка буває більшою за їхню просту суму: індекс маси тіла вище 30, тривала нерухомість, операції та серйозна травма, сімейна історія тромбозів у батьків або братів і сестер у віці до 50 років, вік понад 35 років. Тимчасова нерухомість на кшталт авіаперельоту довше чотирьох годин теж вважається чинником ризику. Для артеріальних подій список свій: вік понад 35 років, куріння — жінкам старше 35 років, які курять, рекомендують інший метод контрацепції, — гіпертонія, індекс маси тіла вище 30, сімейна історія, мігрень, діабет. Посилення мігрені або почастішання її нападів на тлі прийому може провіщати порушення мозкового кровообігу і саме собою є приводом негайно припинити прийом.
Симптоми, за яких потрібно одразу звернутися до лікаря і сказати, що ви приймаєте комбінований контрацептив, варто знати заздалегідь. Про тромбоз глибоких вен говорять набряк ноги або стопи чи набряк уздовж вени, біль або чутливість у нозі, іноді лише при стоянні та ходьбі. Про легеневу емболію — раптова незрозуміла задишка або прискорене дихання, раптовий кашель, іноді з кров'ю, гострий біль у грудях. Решта застережень коротша. Невеликий підйом артеріального тиску трапляється часто, але скасовувати препарат потрібно лише за клінічно значущого зростання. Можлива хлоазма, особливо в жінок, у яких вона була при вагітності, — їм варто уникати сонця та ультрафіолету. Довге застосування понад п'ять років повʼязують із ризиком раку шийки матки; метааналіз 54 досліджень показав невелике підвищення відносного ризику діагнозу раку молочної залози — 1,24, — яке поступово зникає протягом десяти років після припинення прийому. І важливе практичне нагадування: гормональна контрацепція не захищає від ВІЛ та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом.
Лікарські взаємодії
У дроспіренону є взаємодія, якої немає в інших прогестагенів, і почати варто з неї. Оскільки речовина зберігає калій, разом з антагоністами альдостерону і калійзберігальними діуретиками її не вивчали, і в таких випадках калій у сироватці вимірюють у першому циклі лікування.
Друга група — препарати, які пришвидшують виведення статевих гормонів, індукуючи ферменти печінки; результатом бувають міжменструальні кровотечі та втрата протизаплідного ефекту. Це барбітурати, бозентан, карбамазепін, фенітоїн, примідон, рифампіцин, частина засобів проти ВІЛ — ритонавір, невірапін, ефавіренз, — а також, імовірно, фелбамат, гризеофульвін, окскарбазепін, топірамат і препарати звіробою. За короткого курсу такого ліку потрібен додатковий барʼєрний метод — увесь курс і 28 днів після нього, — а якщо курс довший за поточну упаковку, наступну починають одразу, без звичної перерви; за тривалого лікування індукторами рекомендують негормональний метод контрацепції. Сильні інгібітори CYP3A4 діють навпаки: кетоконазол протягом десяти днів збільшував площу під кривою дроспіренону в 2,7 раза, а етинілестрадіолу — в 1,4 раза. Нарешті, сам контрацептив впливає на інші ліки: концентрація циклоспорину може зростати, ламотриджину — падати.
Вагітність і годування грудьми
Почнемо з годування, бо тут висновок найпевніший: комбіновані пероральні контрацептиви можуть впливати на лактацію, зменшуючи кількість молока і змінюючи його склад, тому їх зазвичай не рекомендують до закінчення годування грудьми. Невеликі кількості гормонів та їхніх метаболітів проникають у молоко і можуть впливати на дитину.
При вагітності препарат не застосовують, а якщо вагітність настала на тлі прийому, його негайно припиняють. Обнадійлива частина: великі епідеміологічні дослідження не виявили зростання частоти вроджених вад у дітей жінок, які приймали комбіновані контрацептиви до вагітності, і тератогенної дії в дітей тих, хто приймав їх ненавмисно вже під час вагітності. Даних про сам Yasminelle® у вагітних замало, щоб робити висновки. Окремо інструкція нагадує: вирішуючи відновити прийом після пологів, потрібно враховувати, що в післяпологовому періоді ризик венозної тромбоемболії підвищений.
Побічні дії
Часті реакції — ті, з якими жінка стикається в перші місяці і про які частіше запитує: емоційна нестійкість, головний біль, біль у животі, акне, біль, збільшення і підвищена чутливість молочних залоз, болісні менструації, кровотечі поза циклом і збільшення маси тіла. Нечасто трапляються нудота і блювання, діарея, закреп, гастроентерит, депресія, нервозність, порушення сну, парестезії, запаморочення, порушення зору, гіпертонія і гіпотонія, мігрень, алергічні реакції, випадіння волосся, екзема, свербіж, висип, сухість шкіри і себорея, а також низка гінекологічних знахідок: кіста яєчника, припливи, порушення і відсутність менструацій, рясні менструації, кандидоз і запалення піхви, зниження статевого потягу.
Серйозні реакції рідкісні, і саме вони визначають усю обережність навколо препарату. Це венозна та артеріальна тромбоемболія, включно з інфарктом, інсультом, транзиторною ішемічною атакою, тромбозом вен і легеневою емболією, а також гіпертонія і пухлини печінки — останні рідко, але описані, і за сильного болю у верхній частині живота, збільшення печінки або ознак внутрішньочеревної кровотечі їх потрібно виключати. Рідко відзначають зниження слуху, вузлувату та багатоформну еритему. У жінок із вродженим ангіоневротичним набряком естрогени здатні викликати або посилити його прояви.
Передозування
Випадків передозування самого препарату досі не описано. З досвіду з іншими комбінованими пероральними контрацептивами відомо, чого можна очікувати: нудоти, блювання і незначної кровотечі з піхви в молодих дівчат.
Антидоту не існує, лікування симптоматичне. На практиці це означає, що випадково прийнята зайва таблетка не потребує екстрених заходів, але й «наздоганяти» пропуски, приймаючи кілька таблеток одразу, сенсу немає: правила пропущеної дози описані окремо і працюють інакше.
Як отримати рецепт на Yasminelle® онлайн
Цей контрацептив належить до групи з вищим венозним ризиком, ніж левоноргестрелові, і ризик максимальний у перший рік прийому та при відновленні після перерви в місяць і більше. Тому лікарю важливо знати вік, чи курите ви, індекс маси тіла, чи бували тромбози у вас і в батьків або братів і сестер до 50 років, чи є мігрень з неврологічними симптомами, гіпертонія, діабет, хвороби печінки і нирок.
Якщо відповіді на ці питання вказують на високий тромботичний ризик, лікар запропонує інший метод контрацепції — для дроспіренонових препаратів такий результат консультації нормальний і не означає, що вам відмовили. Сама процедура виглядає так: Yasminelle® рецептурний, анкету на e-zdrowie.com ви заповнюєте самі, за відповідями лікар виписує електронний рецепт, код приходить повідомленням, і упаковку за ним видадуть у будь-якій польській аптеці.
