Yasminelle®: skład i postać farmaceutyczna
Od pokrewnego preparatu Yasmin ten różni się jedną liczbą: tabletka powlekana zawiera 3 mg drospirenonu i 0,02 mg etynyloestradiolu zamiast 0,03 mg. Dawka progestagenu jest ta sama, estrogenu — o trzecią mniejsza. Właśnie do tej liczby przywiązane jest zdanie ulotki o „małej dawce estrogenów”: progiem jest 0,05 mg, a wszystko poniżej w części kwestii — na przykład przy wpływie na przebieg cukrzycy — ocenia się inaczej niż wysokodawkowe środki antykoncepcyjne minionych dekad.
Tabletki są jednofazowe: skład jest jednakowy we wszystkich 21 tabletkach opakowania, a kolejność przyjmowania wyznacza blister. Jest szczegół, który zauważa się rzadko, ale dla części kobiet jest ważny: jedna tabletka zawiera 46 mg laktozy. Przy rzadkiej dziedzicznej nietolerancji galaktozy, niedoborze laktazy typu Lapp, zespole złego wchłaniania glukozy-galaktozy i przy diecie bezlaktozowej tę ilość trzeba uwzględnić.
Jak działa Yasminelle®
Rozmowę o drospirenonie warto zaczynać nie od antykoncepcji, a od tego, do czego jest podobny. W dawkach terapeutycznych substancja ta wykazuje działanie antyandrogenne i niewielkie antymineralokortykosteroidowe, jest natomiast pozbawiona właściwości estrogennych, glikokortykosteroidowych i antyglikokortykosteroidowych — dzięki takiemu zestawowi cech jej profil farmakologiczny jest zbliżony do naturalnego progesteronu. Składowa antymineralokortykosteroidowa oznacza, że drospirenon działa jak słaby przeciwnik aldosteronu: zwiększa aktywność reninową osocza i stężenie aldosteronu oraz ma właściwości oszczędzające potas. Z tego wynika niemal wszystko, co dalej ulotka mówi o potasie i o nerkach.
Samo działanie antykoncepcyjne jest wynikiem interakcji kilku czynników, z których najważniejsze to hamowanie owulacji i zmiany w obrębie endometrium.
Wskazania do stosowania
Wskazanie preparatu jest jedno — antykoncepcja doustna — ale sformułowano je w ulotce niestandardowo: decyzja o przepisaniu powinna zostać podjęta na podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka u danej kobiety. Oceniać trzeba przede wszystkim ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej — i własne ryzyko kobiety, i to, które dokłada sam preparat w porównaniu z innymi złożonymi środkami antykoncepcyjnymi.
Takie sformułowanie nie pojawiło się przypadkiem. Środki antykoncepcyjne z drospirenonem nie należą do grupy o najmniejszym ryzyku zakrzepowym, a ulotka wprost wymienia Yasminelle® wśród preparatów, których stosowanie może być związane z dwukrotnie większym ryzykiem w porównaniu z grupą najmniej ryzykowną. Dlatego wskazanie nie brzmi tu „każdej kobiecie, która potrzebuje antykoncepcji”, a jest wynikiem rozmowy z lekarzem.
Sposób stosowania i dawkowanie
Przyjmuje się jedną tabletkę na dobę, mniej więcej o tej samej porze dnia, w kolejności wskazanej na blistrze, w razie potrzeby popijając niewielką ilością płynu. Tabletki idą 21 kolejnych dni, potem następuje 7-dniowa przerwa i tylko po niej rozpoczyna się następne opakowanie.
Przerwa działa inaczej, niż wielu się wydaje. Krwawienie z odstawienia zaczyna się zwykle po dwóch–trzech dniach od przyjęcia ostatniej tabletki, czyli nie od razu, i może trwać jeszcze po rozpoczęciu nowego opakowania — to nie awaria i nie powód, by przerywać. Bywa i odwrotnie: u części kobiet krwawienia w przerwie nie ma wcale. Jeśli tabletki przyjmowano dokładnie według schematu, prawdopodobieństwo ciąży jest małe; ale jeśli schemat był naruszany albo krwawienie z odstawienia nie wystąpiło dwa razy z rzędu, przed dalszym przyjmowaniem trzeba wykluczyć ciążę.
Przeciwwskazania
Część zakazów nie ma terminu: obowiązują zawsze. To przebyta lub czynna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa — zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna; znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do niej — oporność na aktywowane białko C wraz z czynnikiem V Leiden, niedobór antytrombiny III, niedobór białka C lub białka S; przebyty lub czynny tętniczy incydent zakrzepowo-zatorowy, w tym zawał mięśnia sercowego i udar; dziedziczna lub nabyta skłonność do zakrzepów tętniczych; migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie; przebyte lub obecne łagodne i złośliwe nowotwory wątroby; nowotwory złośliwe zależne od steroidowych hormonów płciowych; nadwrażliwość na składniki; ciężka lub ostra niewydolność nerek.
Druga część zakazów jest czasowa i to zmienia logikę: zamykają one preparat nie na zawsze, a do określonego zdarzenia. Ciężka choroba wątroby — do powrotu wyników prób czynnościowych do wartości prawidłowych. Rozległy zabieg operacyjny z długotrwałym unieruchomieniem — na okres, który ulotka opisuje dokładnie: przyjmowanie przerywa się nie później niż cztery tygodnie przed planowanym zabiegiem i nie wznawia wcześniej niż dwa tygodnie po powrocie do sprawności ruchowej. Krwawienie z dróg rodnych o nieustalonej etiologii — do wyjaśnienia przyczyny. I zasada ogólna dla całej listy: jeśli którykolwiek z tych stanów wystąpi po raz pierwszy w trakcie stosowania, preparat odstawia się natychmiast.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Dwie rzeczy podnoszą ryzyko zakrzepowe wyraźniej niż pozostałe i obie dotyczą czasu, a nie chorób: ryzyko jest największe w pierwszym roku stosowania, a są dowody, że rośnie ponownie, gdy preparat wznawia się po przerwie czterech tygodni lub dłuższej. Liczby pomagają zrozumieć skalę. Na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa rozwinie się w ciągu roku u około dwóch. Wśród 10 000 stosujących środek z drospirenonem takich będzie około dziewięciu–dwunastu, a wśród stosujących preparat z lewonorgestrelem — około sześciu. W obu przypadkach to mniej niż w ciąży i po porodzie, ale żylna choroba zakrzepowo-zatorowa bywa śmiertelna w 1–2% przypadków. Ryzyko wyraźnie zwiększają czynniki dodatkowe, a przy kilku naraz przyrost bywa większy niż ich prosta suma: wskaźnik masy ciała powyżej 30, długotrwałe unieruchomienie, zabiegi operacyjne i poważny uraz, rodzinna historia zakrzepów u rodziców albo rodzeństwa przed 50 rokiem życia, wiek powyżej 35 lat. Chwilowe unieruchomienie w rodzaju lotu dłuższego niż cztery godziny również liczy się jako czynnik ryzyka. Dla zdarzeń tętniczych lista jest własna: wiek powyżej 35 lat, palenie — kobietom po 35 roku życia, które palą, zaleca się inną metodę antykoncepcji — nadciśnienie, wskaźnik masy ciała powyżej 30, historia rodzinna, migrena, cukrzyca. Nasilenie migreny albo częstsze jej napady w trakcie stosowania mogą zapowiadać incydent naczyniowo-mózgowy i same są powodem, by natychmiast przerwać przyjmowanie.
Objawy, przy których trzeba od razu zgłosić się do lekarza i powiedzieć, że stosuje się złożony środek antykoncepcyjny, warto znać wcześniej. O zakrzepicy żył głębokich mówią obrzęk nogi lub stopy albo obrzęk wzdłuż żyły, ból lub tkliwość w nodze, czasem odczuwane tylko przy staniu i chodzeniu. O zatorowości płucnej — nagła niewyjaśniona duszność lub przyspieszony oddech, nagły kaszel, czasem z krwią, ostry ból w klatce piersiowej. Pozostałe ostrzeżenia są krótsze. Niewielki wzrost ciśnienia tętniczego zdarza się często, ale odstawić preparat trzeba dopiero przy wzroście istotnym klinicznie. Możliwa jest ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których wystąpiła w ciąży — powinny one unikać słońca i promieniowania ultrafioletowego. Długie stosowanie, ponad pięć lat, wiąże się z ryzykiem raka szyjki macicy; metaanaliza 54 badań wykazała niewielkie zwiększenie ryzyka względnego rozpoznania raka piersi — 1,24 — które zanika stopniowo w ciągu dziesięciu lat od zakończenia przyjmowania. I ważne przypomnienie praktyczne: antykoncepcja hormonalna nie chroni przed HIV ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.
Interakcje z innymi lekami
Drospirenon ma interakcję, której nie mają inne progestageny, i od niej warto zacząć. Ponieważ substancja oszczędza potas, razem z antagonistami aldosteronu i diuretykami oszczędzającymi potas nie była badana, a w takich przypadkach stężenie potasu w surowicy oznacza się w pierwszym cyklu leczenia.
Druga grupa to leki przyspieszające wydalanie hormonów płciowych przez indukcję enzymów wątrobowych; skutkiem bywają krwawienia śródcykliczne i utrata działania antykoncepcyjnego. To barbiturany, bosentan, karbamazepina, fenytoina, prymidon, ryfampicyna, część leków przeciw HIV — rytonawir, newirapina, efawirenz — oraz prawdopodobnie felbamat, gryzeofulwina, okskarbazepina, topiramat i preparaty z dziurawcem. Przy krótkiej kuracji takim lekiem potrzebna jest dodatkowa metoda mechaniczna — przez cały czas leczenia i 28 dni po nim — a jeśli kuracja trwa dłużej niż bieżące opakowanie, następne rozpoczyna się od razu, bez zwyczajowej przerwy; przy długotrwałym leczeniu induktorami zaleca się metodę niehormonalną. Silne inhibitory CYP3A4 działają odwrotnie: ketokonazol podawany dziesięć dni zwiększał pole pod krzywą drospirenonu 2,7-krotnie, a etynyloestradiolu 1,4-krotnie. Wreszcie sam środek antykoncepcyjny wpływa na inne leki: stężenie cyklosporyny może rosnąć, a lamotryginy — maleć.
Ciąża i karmienie piersią
Zacznijmy od karmienia, bo tu wniosek jest najbardziej jednoznaczny: złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na laktację, zmniejszając ilość pokarmu i zmieniając jego skład, dlatego na ogół nie zaleca się ich do czasu zakończenia karmienia piersią. Niewielkie ilości hormonów i ich metabolitów przenikają do mleka i mogą oddziaływać na dziecko.
W ciąży preparatu nie stosuje się, a jeśli ciąża nastąpiła w trakcie przyjmowania, przerywa się je bezzwłocznie. Część uspokajająca: szeroko zakrojone badania epidemiologiczne nie wykazały wzrostu częstości wad wrodzonych u dzieci kobiet, które stosowały złożone środki antykoncepcyjne przed ciążą, ani działania teratogennego u dzieci tych, które przyjmowały je nieumyślnie już w ciąży. Danych o samym Yasminelle® u kobiet w ciąży jest zbyt mało, by wyciągać wnioski. Osobno ulotka przypomina: decydując o wznowieniu przyjmowania po porodzie, trzeba wziąć pod uwagę, że w okresie poporodowym ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest zwiększone.
Działania niepożądane
Częste reakcje to te, z którymi kobieta spotyka się w pierwszych miesiącach i o które pyta najczęściej: chwiejność emocjonalna, ból głowy, ból brzucha, trądzik, ból, powiększenie i tkliwość piersi, bolesne miesiączkowanie, krwawienia niezwiązane z cyklem i zwiększenie masy ciała. Niezbyt często zdarzają się nudności i wymioty, biegunka, zaparcia, zapalenie żołądka i jelit, depresja, nerwowość, zaburzenia snu, parestezje, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, nadciśnienie i niedociśnienie, migrena, reakcje alergiczne, łysienie, egzema, świąd, wysypka, suchość skóry i łojotok, a także szereg znalezisk ginekologicznych: torbiel jajnika, uderzenia gorąca, zaburzenia i brak miesiączki, nadmierne krwawienia miesiączkowe, kandydoza i zapalenie pochwy, zmniejszenie popędu płciowego.
Reakcje poważne są rzadkie i właśnie one wyznaczają całą ostrożność wokół preparatu. To żylne i tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe wraz z zawałem, udarem, przemijającym napadem niedokrwiennym, zakrzepicą żylną i zatorowością płucną, a także nadciśnienie i nowotwory wątroby — te ostatnie rzadko, ale opisano je, i przy silnym bólu w nadbrzuszu, powiększeniu wątroby lub objawach krwotoku do jamy brzusznej trzeba je wykluczać. Rzadko odnotowuje się upośledzenie słuchu, rumień guzowaty i rumień wielopostaciowy. U kobiet z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym estrogeny mogą wywołać lub nasilić jego objawy.
Przedawkowanie
Przypadków przedawkowania samego preparatu dotąd nie opisano. Z doświadczeń z innymi złożonymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi wiadomo, czego można się spodziewać: nudności, wymiotów i niewielkiego krwawienia z pochwy u młodych dziewcząt.
Antidotum nie istnieje, leczenie jest objawowe. W praktyce oznacza to, że przypadkowo przyjęta dodatkowa tabletka nie wymaga działań nagłych, ale i „nadrabianie” pominięć przez przyjęcie kilku tabletek naraz nie ma sensu: zasady pominiętej dawki opisano osobno i działają inaczej.
Jak otrzymać receptę na Yasminelle® online
Ten środek antykoncepcyjny należy do grupy o wyższym ryzyku żylnym niż preparaty z lewonorgestrelem, a ryzyko jest największe w pierwszym roku przyjmowania i przy wznowieniu po przerwie miesiąca lub dłuższej. Dlatego lekarz musi wiedzieć, ile masz lat, czy palisz, jaki jest wskaźnik masy ciała, czy występowały zakrzepy u ciebie oraz u rodziców albo rodzeństwa przed 50 rokiem życia, czy jest migrena z objawami neurologicznymi, nadciśnienie, cukrzyca, choroby wątroby i nerek.
Jeśli odpowiedzi na te pytania wskazują na wysokie ryzyko zakrzepowe, lekarz zaproponuje inną metodę antykoncepcji — dla preparatów z drospirenonem taki wynik konsultacji jest normalny i nie znaczy, że odmówiono ci pomocy. Sama procedura wygląda tak: Yasminelle® wydaje się z przepisu lekarza, ankietę na e-zdrowie.com wypełniasz sama, na podstawie odpowiedzi lekarz wystawia e-receptę, kod przychodzi wiadomością, a opakowanie po nim wydadzą w dowolnej polskiej aptece.
