Ticatrom: склад і форма випуску
Одна таблетка, вкрита плівковою оболонкою, містить 60 мг або 90 мг тикагрелору. Приймати її можна під час їди або незалежно від неї, а тим, кому важко проковтнути таблетку цілою, дозволено розтерти її на дрібний порошок, змішати з половиною склянки води і відразу випити, потім сполоснути склянку ще половиною склянки води і допити залишок.
Ту саму суміш можна ввести через назогастральний зонд розміру CH8 або більший, обов'язково промивши зонд водою після введення. Але головне в цьому препараті не форма, а те, що сам собою він не призначається зовсім: у показанні прямо написано «у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою», і без другого учасника схеми лікування просто немає.
Як діє Ticatrom
Тикагрелор блокує рецептор P2Y12 на тромбоцитах — той, через який аденозиндифосфат запускає їхнє злипання. Якщо рецептор зайнятий, сигнал не проходить, тромбоцити не агрегують, і тромб на пошкодженій атеросклеротичній бляшці не утворюється. Це і є сенс лікування після гострого коронарного синдрому: завадити повторному тромбозу в коронарній артерії.
У такого механізму є неминучий зворотний бік, і його варто розуміти до початку лікування. Усе, що заважає тромбоцитам злипатися, заважає і зупинці будь-якої кровотечі. Тому вся подальша розмова про тикагрелор — це розмова про баланс: наскільки ризик нового інфаркту в конкретного пацієнта переважує ризик кровотечі, і що поряд із препаратом можна приймати, а що ні.
Показання до застосування
Формально показання одне, але читати його потрібно разом із застереженням, яке в інструкціях трапляється нечасто: препарат призначають не сам собою, а в поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою. Далі йде мета — профілактика серцево-судинних подій у дорослих — і дві групи, яким вона адресована. Перша: пацієнти з гострим коронарним синдромом. Друга: ті, хто інфаркт міокарда вже переніс і залишається в групі високого ризику серцево-судинних подій.
Тобто це не препарат для профілактики «взагалі» і не засіб від стенокардії. Його призначають у двох конкретних ситуаціях: одразу після гострого коронарного синдрому і пізніше, при подовженому захисті тим, хто інфаркт уже переніс і залишається в групі високого ризику. Цим двом ситуаціям відповідають дві сили таблетки.
Спосіб застосування та дозування
При гострому коронарному синдромі лікування починають з одноразової навантажувальної дози 180 мг — це дві таблетки по 90 мг — і продовжують по 90 мг двічі на добу. Така схема розрахована на 12 місяців, якщо не з'явиться клінічних підстав перервати її раніше. Для подовженого лікування у пацієнтів із перенесеним інфарктом і високим ризиком застосовують 60 мг двічі на добу.
І до всього цього додається друга умова, без якої схема неповна: пацієнт має щодня приймати підтримувальну дозу ацетилсаліцилової кислоти 75—150 мг, якщо вона індивідуально не протипоказана. Це не порада «заодно попити аспірин», а частина призначення — саме в такому поєднанні препарат вивчався і саме в ньому показав результат. Літній вік і порушення функції нирок корекції дози не потребують, при легкому і помірному порушенні функції печінки доза теж не змінюється, але потрібна обережність, а при тяжкому препарат протипоказаний. Дітям і підліткам до 18 років безпечність і ефективність не встановлені.
Протипоказання
Перелік короткий і майже весь складається з кровотечі в різних видах: підвищена чутливість до діючої або будь-якої допоміжної речовини, активна патологічна кровотеча, внутрішньочерепний крововилив в анамнезі. Сюди ж належить тяжке порушення функції печінки.
П'ятий пункт стоїть осібно і стосується не стану, а ліків: одночасне застосування із сильними інгібіторами ферменту CYP3A4 — кетоконазолом, кларитроміцином, нефазодоном, ритонавіром і атазанавіром — протипоказане, бо веде до суттєвого зростання концентрації тикагрелору. Оскільки надлишок тикагрелору означає надлишок кровоточивості, заборона тут абсолютна, а не «з обережністю».
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Найнесподіваніше застереження стосується не стороннього препарату, а напарника по схемі. У дослідженні PLATO виявилася залежність між підтримувальною дозою ацетилсаліцилової кислоти і тим, наскільки тикагрелор ефективніший за клопідогрель: що вища доза аспірину, то менша перевага. Тому поєднання тикагрелору з великими підтримувальними дозами аспірину, понад 300 мг, не рекомендоване. Виходить контрінтуїтивна річ: аспірину має бути достатньо, але зайвий аспірин працює проти основного препарату.
| Що може статися | Як це виглядає | Що роблять |
| Задишка | зазвичай легка або помірна, часто минає сама | відміняти препарат через неї здебільшого не потрібно; але перш ніж змінювати лікування, виключають інші причини, бо задишка буває й ознакою серцевої недостатності |
| Задишка при астмі та хронічному обструктивному захворюванні легень | абсолютний ризик у цих пацієнтів вищий | при астмі або ХОЗЛ в анамнезі препарат застосовують з обережністю |
| Паузи в роботі шлуночків | зазвичай безсимптомні, за холтерівським моніторуванням довші за 3 секунди | у гострій фазі коронарного синдрому їх знаходили частіше, ніж на клопідогрелі; до пізнього періоду різниця зникала |
| Брадикардія | аж до непритомності, пов'язаної з рідким пульсом | пацієнтів із синдромом слабкості синусового вузла без кардіостимулятора і з атріовентрикулярною блокадою II—III ступеня в дослідження не включали, тому даних мало і потрібна обережність |
| Планова операція | антитромбоцитарна дія в цей момент небажана | препарат відміняють за 5 днів до втручання |
Окремо інструкція попереджає про протилежну небезпеку — не про кровотечу, а про передчасну відміну. Припинення будь-якого антитромбоцитарного лікування, включно з цим, може обернутися підвищеним ризиком смерті від серцево-судинних причин, тому самовільно кидати прийом не можна навіть за неприємних відчуттів. Ще дві обмежувальні застереження: пацієнтів із гострим коронарним синдромом, які раніше перенесли ішемічний інсульт, можна лікувати тикагрелором не довше 12 місяців, а при подовженому лікуванні після інфаркту в тих, хто переніс ішемічний інсульт, даних немає зовсім, і таке лікування не рекомендоване. Дані про лікування довше трьох років теж обмежені, тому подовжувати схему безкінечно не заведено.
Лікарські взаємодії
Взаємодії тикагрелору йдуть у два боки. Те, що діє на нього, працює через фермент CYP3A4: сильні інгібітори протипоказані, а індуктори, навпаки, знижують його концентрацію та ефективність. Але цікавіше те, що тикагрелор робить з іншими препаратами, і тут є числа.
- симвастатин: тикагрелор піднімає його максимальну концентрацію на 81% і площу під кривою на 56%, а в окремих пацієнтів зростання було дво- і триразовим, тому поєднання з дозами симвастатину вище 40 мг на добу небажане;
- дигоксин: максимальна концентрація зростає на 75%, площа під кривою на 28%, а у фазі виведення середні концентрації піднімаються приблизно на 30% — рекомендується відповідний контроль;
- морфін знижує експозицію тикагрелору на 35%, імовірно через уповільнення моторики шлунково-кишкового тракту, і те саме стосується інших опіоїдів;
- якщо морфін відмінити не можна, а швидке пригнічення рецептора P2Y12 критично важливе, розглядають парентеральний інгібітор P2Y12;
- з гепарином, еноксапарином, ацетилсаліциловою кислотою і десмопресином фармакокінетика тикагрелору та викликана аденозиндифосфатом агрегація тромбоцитів не змінювалися;
- при поєднанні з препаратами, що сповільнюють серцевий ритм, потрібна обережність через спостережувані паузи і брадикардію, хоча в дослідженні PLATO клінічно значущих наслідків такого поєднання не знайшли.
Останній пункт варто прочитати уважно, бо він стосується майже кожного пацієнта після інфаркту: у тому ж дослідженні 96% учасників отримували бета-адреноблокатори, 33% — дилтіазем або верапаміл, 4% — дигоксин. Тобто поєднання з препаратами, що уріджують ритм, тут радше правило, ніж виняток, і обережність означає спостереження, а не відмову від лікування.
Вагітність і грудне вигодовування
Даних про застосування тикагрелору у вагітних немає або вони дуже обмежені. Дослідження на тваринах показали токсичний вплив на репродуктивну функцію, тому застосовувати препарат під час вагітності не рекомендується.
Жінкам дітородного віку на час лікування слід користуватися надійною контрацепцією, щоб вагітність не настала. Даних про проникнення тикагрелору в жіноче молоко немає; у тварин він і його активні метаболіти в молоко виділяються, і виключити ризик для дитини не можна, тому рішення про припинення годування чи лікування ухвалюють, зважуючи користь того й іншого.
Побічні дії
Дві найчастіші небажані реакції у тикагрелору — кровотеча і задишка, і вони влаштовані по-різному. Кровотечі бувають різної тяжкості й будь-якої локалізації: носові, зі шлунково-кишкового тракту, із сечових шляхів, підшкірні синці та гематоми, кровотечі після процедур і втручань. Практичний орієнтир той самий, що в антикоагулянтів: незрозуміле падіння гемоглобіну або тиску — привід шукати джерело кровотечі, а не чекати видимої крові.
Задишка ж, на відміну від кровотечі, найчастіше не небезпечна: вона легка або помірна і нерідко минає сама, не потребуючи відміни. Її головна проблема в тому, що вона лякає і що її легко сплутати з погіршенням серцевої недостатності. З решти трапляються головний біль і запаморочення, підвищення рівня сечової кислоти в крові аж до подагри, нудота, діарея, закреп і біль у животі, висип і свербіж. Рідше описані сплутаність свідомості, внутрішньочерепний крововилив, брадикардія і підвищення креатиніну. Варто пам'ятати й про те, що подагру тут викликає не харчування: тикагрелор піднімає сечову кислоту, і в пацієнта з подагрою в анамнезі це може обернутися загостренням, яке легко вважати випадковим збігом. Будь-яка тяжка кровотеча і будь-які неврологічні симптоми на тлі лікування потребують негайної медичної допомоги.
Передозування
Передозування тикагрелору означає передусім посилену кровоточивість, а крім неї описані шлунково-кишкові симптоми — нудота, блювання, діарея — і уріджання серцевого ритму. Одноразові дози до 900 мг переносилися задовільно, причому найчастішою скаргою були саме порушення з боку травлення.
Специфічної протиотрути не існує, і гемодіаліз тикагрелор не видаляє. Лікування симптоматичне: при кровотечі застосовують звичайні заходи її зупинки, при вираженій брадикардії варто розглянути моніторинг електрокардіограми, оскільки серед клінічно значущих проявів передозування названі саме задишка і шлуночкові паузи. Якщо прийнято помітно більше призначеного, потрібно звернутися по медичну допомогу і сказати лікареві, скільки таблеток і коли було прийнято.
Як отримати рецепт на Ticatrom онлайн
Тикагрелор — препарат, який не працює наодинці і в якого напарник суворо дозований: щоденна підтримувальна доза ацетилсаліцилової кислоти має становити 75—150 мг, а дози вище 300 мг знижують його власну перевагу. Тому лікареві важливо бачити всю схему цілком, а не одне призначення. На сайті e-zdrowie.com ви заповнюєте медичну анкету, лікар розбирає відповіді і, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт: код приходить повідомленням, і за ним таблетки видасть будь-яка польська аптека.
Почніть анкету з події та її дати: гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, стентування — від цього залежить і доза, і те, скільки лікування триватиме. Обов'язково вкажіть, скільки міліграмів аспірину ви приймаєте на день. Повідомте про перенесений ішемічний інсульт: він обмежує строк лікування, а при подовженій схемі після інфаркту робить її нерекомендованою. Окремо назвіть внутрішньочерепний крововилив у минулому, активні кровотечі, виразки і тяжкі хвороби печінки — це прямі протипоказання. Перелічіть ліки: протигрибкові засоби, кларитроміцин, препарати від ВІЛ, симвастатин з його дозою, дигоксин, знеболювальні, зокрема опіоїдні, антикоагулянти і все, що сповільнює пульс. І вкажіть астму або хронічне обструктивне захворювання легень, порушення ритму серця та заплановані операції.
