Ticatrom: состав и форма выпуска
Одна таблетка, покрытая плёночной оболочкой, содержит 60 мг или 90 мг тикагрелора. Принимать её можно во время еды или независимо от неё, а тем, кому трудно проглотить таблетку целиком, разрешено растереть её в мелкий порошок, смешать с половиной стакана воды и сразу выпить, затем ополоснуть стакан ещё половиной стакана воды и допить остаток.
Ту же смесь допустимо ввести через назогастральный зонд размера CH8 или больше, обязательно промыв зонд водой после введения. Но главное в этом препарате не форма, а то, что сам по себе он не назначается вовсе: в показании прямо написано «в сочетании с ацетилсалициловой кислотой», и без второго участника схемы лечения просто нет.
Как действует Ticatrom
Тикагрелор блокирует рецептор P2Y12 на тромбоцитах — тот, через который аденозиндифосфат запускает их слипание. Если рецептор занят, сигнал не проходит, тромбоциты не агрегируют, и тромб на повреждённой атеросклеротической бляшке не образуется. Это и есть смысл лечения после острого коронарного синдрома: помешать повторному тромбозу в коронарной артерии.
У такого механизма есть неизбежная обратная сторона, и её стоит понимать до начала лечения. Всё, что мешает тромбоцитам слипаться, мешает и остановке любого кровотечения. Поэтому весь дальнейший разговор о тикагрелоре — это разговор о балансе: насколько риск нового инфаркта у конкретного пациента перевешивает риск кровотечения, и что рядом с препаратом можно принимать, а что нельзя.
Показания к применению
Формально показание одно, но читать его нужно вместе с оговоркой, которая в инструкциях встречается нечасто: препарат назначают не сам по себе, а в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. Дальше идёт цель — профилактика сердечно-сосудистых событий у взрослых — и две группы, которым она адресована. Первая: пациенты с острым коронарным синдромом. Вторая: те, кто инфаркт миокарда уже перенёс и остаётся в группе высокого риска сердечно-сосудистых событий.
То есть это не препарат для профилактики «вообще» и не средство от стенокардии. Его назначают в двух конкретных ситуациях: сразу после острого коронарного синдрома и позже, при продлённой защите тем, кто инфаркт уже перенёс и остаётся в группе высокого риска. Этим двум ситуациям соответствуют две силы таблетки.
Способ применения и дозировка
При остром коронарном синдроме лечение начинают с однократной нагрузочной дозы 180 мг — это две таблетки по 90 мг — и продолжают по 90 мг дважды в сутки. Такая схема рассчитана на 12 месяцев, если не появится клинических оснований прервать её раньше. Для продлённого лечения у пациентов с перенесённым инфарктом и высоким риском применяют 60 мг дважды в сутки.
И ко всему этому прилагается второе условие, без которого схема неполна: пациент должен ежедневно принимать поддерживающую дозу ацетилсалициловой кислоты 75—150 мг, если она индивидуально не противопоказана. Это не рекомендация «заодно попить аспирин», а часть назначения — именно в таком сочетании препарат изучался и именно в нём показал результат. Пожилой возраст и нарушение функции почек коррекции дозы не требуют, при лёгком и умеренном нарушении функции печени доза тоже не меняется, но нужна осторожность, а при тяжёлом препарат противопоказан. Детям и подросткам до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.
Противопоказания
Список короткий и почти весь состоит из кровотечения в разных видах: повышенная чувствительность к действующему или любому вспомогательному веществу, активное патологическое кровотечение, внутричерепное кровоизлияние в анамнезе. Сюда же относится тяжёлое нарушение функции печени.
Пятый пункт стоит особняком и касается не состояния, а лекарств: одновременное применение с сильными ингибиторами фермента CYP3A4 — кетоконазолом, кларитромицином, нефазодоном, ритонавиром и атазанавиром — противопоказано, потому что ведёт к существенному росту концентрации тикагрелора. Поскольку избыток тикагрелора означает избыток кровоточивости, запрет здесь абсолютный, а не «с осторожностью».
Особые указания и меры предосторожности
Самое неожиданное предостережение касается не постороннего препарата, а напарника по схеме. В исследовании PLATO обнаружилась зависимость между поддерживающей дозой ацетилсалициловой кислоты и тем, насколько тикагрелор эффективнее клопидогрела: чем выше доза аспирина, тем меньше преимущество. Поэтому сочетание тикагрелора с большими поддерживающими дозами аспирина, свыше 300 мг, не рекомендуется. Получается контринтуитивная вещь: аспирина должно быть достаточно, но лишний аспирин работает против основного препарата.
| Что может случиться | Как это выглядит | Что делают |
| Одышка | обычно лёгкая или умеренная, часто проходит сама | отменять препарат из-за неё чаще всего не требуется; но прежде чем менять лечение, исключают другие причины, потому что одышка бывает и признаком сердечной недостаточности |
| Одышка при астме и хронической обструктивной болезни лёгких | абсолютный риск у этих пациентов выше | при астме или ХОБЛ в анамнезе препарат применяют с осторожностью |
| Паузы в работе желудочков | обычно бессимптомные, по холтеровскому мониторированию длиннее 3 секунд | в острой фазе коронарного синдрома их находили чаще, чем на клопидогреле; к позднему периоду разница исчезала |
| Брадикардия | вплоть до обмороков, связанных с редким пульсом | пациентов с синдромом слабости синусового узла без кардиостимулятора и с атриовентрикулярной блокадой II—III степени в исследования не включали, поэтому данных мало и нужна осторожность |
| Плановая операция | антитромбоцитарное действие в этот момент нежелательно | препарат отменяют за 5 дней до вмешательства |
Отдельно инструкция предупреждает о противоположной опасности — не о кровотечении, а о преждевременной отмене. Прекращение любого антитромбоцитарного лечения, включая это, может обернуться повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых причин, поэтому самовольно бросать приём нельзя даже при неприятных ощущениях. Ещё две ограничительные оговорки: пациентов с острым коронарным синдромом, перенёсших ранее ишемический инсульт, можно лечить тикагрелором не дольше 12 месяцев, а при продлённом лечении после инфаркта у перенёсших ишемический инсульт данных нет вовсе, и такое лечение не рекомендуется. Данные о лечении дольше трёх лет тоже ограничены, поэтому продлевать схему бесконечно не принято.
Лекарственные взаимодействия
Взаимодействия тикагрелора идут в две стороны. То, что действует на него, работает через фермент CYP3A4: сильные ингибиторы противопоказаны, а индукторы, наоборот, снижают его концентрацию и эффективность. Но интереснее то, что тикагрелор делает с другими препаратами, и здесь есть числа.
- симвастатин: тикагрелор поднимает его максимальную концентрацию на 81% и площадь под кривой на 56%, а у отдельных пациентов рост был двух- и трёхкратным, поэтому сочетание с дозами симвастатина выше 40 мг в сутки нежелательно;
- дигоксин: максимальная концентрация растёт на 75%, площадь под кривой на 28%, а в фазе выведения средние концентрации поднимаются примерно на 30% — рекомендуется соответствующий контроль;
- морфин снижает экспозицию тикагрелора на 35%, вероятно из-за замедления моторики желудочно-кишечного тракта, и то же касается других опиоидов;
- если морфин отменить нельзя, а быстрое подавление рецептора P2Y12 критически важно, рассматривают парентеральный ингибитор P2Y12;
- с гепарином, эноксапарином, ацетилсалициловой кислотой и десмопрессином фармакокинетика тикагрелора и вызванная аденозиндифосфатом агрегация тромбоцитов не менялись;
- при сочетании с препаратами, замедляющими сердечный ритм, нужна осторожность из-за наблюдавшихся пауз и брадикардии, хотя в исследовании PLATO клинически значимых последствий такого сочетания не нашли.
Последний пункт стоит прочитать внимательно, потому что он касается почти каждого пациента после инфаркта: в том же исследовании 96% участников получали бета-адреноблокаторы, 33% — дилтиазем или верапамил, 4% — дигоксин. То есть сочетание с урежающими ритм препаратами здесь скорее правило, чем исключение, и осторожность означает наблюдение, а не отказ от лечения.
Беременность и грудное вскармливание
Данных о применении тикагрелора у беременных нет или они очень ограничены. Исследования на животных показали токсическое влияние на репродуктивную функцию, поэтому применять препарат во время беременности не рекомендуется.
Женщинам детородного возраста на время лечения следует пользоваться надёжной контрацепцией, чтобы беременность не наступила. Данных о проникновении тикагрелора в женское молоко нет; у животных он и его активные метаболиты в молоко выделяются, и исключить риск для ребёнка нельзя, поэтому решение о прекращении кормления или лечения принимают, взвешивая пользу того и другого.
Побочные действия
Две самые частые нежелательные реакции у тикагрелора — кровотечение и одышка, и они устроены по-разному. Кровотечения бывают разной тяжести и любой локализации: носовые, из желудочно-кишечного тракта, из мочевых путей, подкожные кровоподтёки и гематомы, кровотечения после процедур и вмешательств. Практический ориентир тот же, что у антикоагулянтов: необъяснимое падение гемоглобина или давления — повод искать источник кровотечения, а не ждать видимой крови.
Одышка же, в отличие от кровотечения, чаще всего не опасна: она лёгкая или умеренная и нередко проходит сама, не требуя отмены. Её главная проблема в том, что она пугает и что её легко спутать с ухудшением сердечной недостаточности. Из остального встречаются головная боль и головокружение, повышение уровня мочевой кислоты в крови вплоть до подагры, тошнота, диарея, запор и боль в животе, сыпь и зуд. Реже описаны спутанность сознания, внутричерепное кровоизлияние, брадикардия и повышение креатинина. Стоит помнить и о том, что подагру здесь вызывает не питание: тикагрелор поднимает мочевую кислоту, и у пациента с подагрой в анамнезе это может обернуться обострением, которое легко принять за случайное совпадение. Любое тяжёлое кровотечение и любые неврологические симптомы на фоне лечения требуют немедленной медицинской помощи.
Передозировка
Передозировка тикагрелора означает прежде всего усиленную кровоточивость, а кроме неё описаны желудочно-кишечные симптомы — тошнота, рвота, диарея — и урежение сердечного ритма. Однократные дозы до 900 мг переносились удовлетворительно, причём наиболее частой жалобой были именно нарушения со стороны пищеварения.
Специфического антидота не существует, и гемодиализ тикагрелор не удаляет. Лечение симптоматическое: при кровотечении применяют обычные меры его остановки, при выраженной брадикардии стоит рассмотреть мониторинг электрокардиограммы, поскольку среди клинически значимых проявлений передозировки названы именно одышка и желудочковые паузы. Если принято заметно больше назначенного, нужно обратиться за медицинской помощью и сказать врачу, сколько таблеток и когда было принято.
Как получить рецепт на Ticatrom онлайн
Тикагрелор — препарат, который не работает в одиночку и у которого напарник строго дозирован: ежедневная поддерживающая доза ацетилсалициловой кислоты должна составлять 75—150 мг, а дозы выше 300 мг снижают его собственное преимущество. Поэтому врачу важно видеть всю схему целиком, а не одно назначение. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему таблетки выдаст любая польская аптека.
Начните анкету с события и его даты: острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, стентирование — от этого зависит и доза, и то, сколько лечение продлится. Обязательно укажите, сколько миллиграммов аспирина вы принимаете в день. Сообщите о перенесённом ишемическом инсульте: он ограничивает срок лечения, а при продлённой схеме после инфаркта делает её нерекомендованной. Отдельно назовите внутричерепное кровоизлияние в прошлом, активные кровотечения, язвы и тяжёлые болезни печени — это прямые противопоказания. Перечислите лекарства: противогрибковые средства, кларитромицин, препараты от ВИЧ, симвастатин с его дозой, дигоксин, обезболивающие, в том числе опиоидные, антикоагулянты и всё, что замедляет пульс. И укажите астму или хроническую обструктивную болезнь лёгких, нарушения ритма сердца и планируемые операции.
