Amlessa: composición y forma farmacéutica
Un comprimido contiene 4 mg u 8 mg de perindopril con terc-butilamina, lo que corresponde a 3,34 mg o 6,68 mg de perindopril, y 5 mg o 10 mg de amlodipino en forma de besilato. Hay por tanto cuatro combinaciones, y la elección entre ellas no se hace según la gravedad de la hipertensión, sino según qué dosis de los dos medicamentos por separado toma ya el paciente.
Se toma un comprimido al día, preferiblemente por la mañana, antes de comer. Es la única pauta: este medicamento no tiene ni puede tener otra dosificación, porque el comprimido no está pensado para ajustar la dosis.
Cómo actúa Amlessa
El perindopril es un inhibidor de la enzima que convierte la angiotensina I en angiotensina II, que contrae los vasos; actúa a través de su metabolito activo, el perindoprilato, mientras que los demás metabolitos no inhiben la enzima. Esa misma enzima degrada la bradicinina, que dilata los vasos, de modo que bloquearla no solo baja el nivel de angiotensina II y la secreción de aldosterona, sino que además intensifica el trabajo del sistema calicreína-cinina. A esa consecuencia lateral se atribuye parte del efecto, y a la vez parte de las reacciones adversas, ante todo la tos.
El amlodipino funciona de un modo completamente distinto: es un antagonista del calcio, frena la entrada de iones calcio en las células del músculo cardíaco y de los vasos, y baja la presión relajando directamente la musculatura lisa de la pared vascular. Las dos sustancias llegan así al mismo objetivo desde lados distintos: una apaga la señal hormonal, la otra la mecánica de la contracción. En eso se apoya la idea de la combinación: los efectos se suman y los puntos de acción no se solapan.
Indicaciones
La formulación de la indicación es aquí poco habitual y conviene leerla entera: el medicamento se emplea en la hipertensión arterial esencial y/o en la cardiopatía isquémica estable como tratamiento sustitutivo en pacientes cuyos síntomas están controlados con la toma simultánea de perindopril y amlodipino en las mismas dosis que contiene el comprimido.
Es decir, el medicamento no se prescribe a alguien a quien apenas se empieza a tratar. Se prescribe a quien ya tiene el tratamiento ajustado y funcionando, y lo único que cambia es el número de comprimidos. Ni una enfermedad nueva ni una dosis nueva hay en ese cambio.
Modo de administración y posología
El apartado de posología es corto en este medicamento, porque aquí no hay nada que dosificar. La ficha técnica lo dice sin rodeos: el preparado combinado no es adecuado para el tratamiento inicial y, si hay que cambiar la dosis, debe cambiarse a través de las dosis de cada componente por separado. Hay que entenderlo literalmente: el comprimido no tiene un escalón propio de titulación. Cualquier corrección significa volver temporalmente a los dos medicamentos, ajustar con ellos y, si la nueva combinación coincide con una de las cuatro disponibles, volver de nuevo a un solo comprimido.
De ahí se derivan también las limitaciones por órganos. El medicamento puede usarse con un aclaramiento de creatinina de 60 ml/min o superior, y por debajo de 60 no sirve: no porque sea peligroso, sino porque allí hace falta un ajuste separado de las dosis. En las personas mayores y en la insuficiencia renal la eliminación del perindopril está reducida, así que el control médico habitual incluye creatinina y potasio. La concentración de amlodipino, en cambio, no depende del estado de los riñones. En la insuficiencia hepática no se ha establecido pauta de dosificación alguna, y la semivida del amlodipino se alarga y su exposición es mayor: de ahí la exigencia de prudencia. A los niños y adolescentes no se les prescribe: la eficacia y la tolerancia del perindopril no se han establecido en ellos ni por separado ni junto con amlodipino.
Contraindicaciones
Lo más cómodo es examinarlas según su origen, porque cada componente aporta su propio conjunto y todas pasan íntegras a la combinación.
| Prohibición | Componente | Por qué él precisamente |
| Intolerancia a la clase | perindopril | la prohibición se extiende a cualquier inhibidor de la ECA y no solo a la sustancia en sí, de modo que cambiar dentro del grupo no resuelve nada |
| Angioedema en el pasado | perindopril | cuenta cualquier episodio de ese tipo: hereditario, sin causa aparente o surgido con un inhibidor de la ECA anterior; la repetición es probable y puede cerrar las vías respiratorias |
| Embarazo a partir del segundo trimestre | perindopril | está confirmado el efecto dañino sobre los riñones del feto y sobre el estado del recién nacido |
| Presión muy baja y shock | amlodipino | aquí entra también el shock cardiogénico; el medicamento dilata los vasos, es decir, añade otra bajada a una presión ya caída |
| Obstáculo a la salida del ventrículo izquierdo | amlodipino | el ejemplo típico es una estenosis aórtica grave: el corazón no puede aumentar el gasto en respuesta a la dilatación del lecho vascular |
| Estado inestable tras un infarto | amlodipino | se trata de una insuficiencia cardíaca que todavía no sostiene la hemodinámica; una vasodilatación de más se tolera mal en ese momento |
A esto se añaden la hipersensibilidad a las dihidropiridinas y a cualquier excipiente, así como una prohibición propia de la combinación: el uso simultáneo con medicamentos que contienen aliskiren está contraindicado en pacientes con diabetes o con insuficiencia renal cuando el filtrado glomerular es inferior a 60 ml/min/1,73 m².
Advertencias especiales y precauciones
Parte de las advertencias se refiere a las situaciones en las que la presión puede caer demasiado: en la cardiopatía isquémica y en las enfermedades vasculares cerebrales una bajada excesiva puede acabar en un infarto o en un accidente cerebrovascular, así que en esos casos la presión, la función renal y el potasio se vigilan con atención. Antes de una operación grande o de una anestesia con fármacos que bajan la presión, el tratamiento se interrumpe el día anterior.
- se ha descrito un síndrome que empieza con ictericia colestásica y llega a la necrosis hepática fulminante: ante la aparición de ictericia o de un aumento importante de las enzimas hepáticas, la toma del inhibidor de la ECA se interrumpe de inmediato y se busca ayuda;
- en pacientes con diabetes tratados con pastillas o con insulina, la glucemia se controla cuidadosamente durante todo el primer mes de toma del inhibidor de la ECA;
- en la aféresis de lipoproteínas de baja densidad con sulfato de dextrano se han descrito reacciones anafilactoides que ponen en peligro la vida; las previene la retirada temporal del medicamento antes de cada sesión;
- lo mismo vale para el tratamiento de desensibilización, por ejemplo en la alergia al veneno de himenópteros: al retirar el medicamento durante el ciclo las reacciones no aparecían, y con una toma accidental volvían;
- en quienes toman inhibidores de la ECA se han descrito neutropenia, agranulocitosis, trombocitopenia y anemia; con función renal normal y sin otros factores de riesgo la neutropenia es rara, pero en las colagenosis y bajo inmunosupresores hace falta especial prudencia;
- la tos seca y persistente que desaparece al retirar el fármaco es una reacción típica al inhibidor de la ECA y conviene tenerla presente al buscar las causas de una tos;
Aparte queda la insuficiencia hepática. Allí la semivida del amlodipino se alarga, el área bajo la curva crece y no existen recomendaciones de dosificación, de modo que en esos casos el amlodipino se empieza por la menor dosis y se lleva con cuidado. Para el comprimido combinado eso significa algo sencillo: dentro de él no se puede elegir la dosis más baja, así que ante un daño hepático apreciable es más razonable quedarse con los dos medicamentos por separado.
Interacciones con otros medicamentos
Por el lado del amlodipino lo principal es el citocromo CYP3A4, que lo metaboliza. Los inhibidores potentes y moderados de esa enzima —inhibidores de la proteasa, azoles antifúngicos, macrólidos como la eritromicina y la claritromicina, verapamilo y diltiazem— elevan notablemente su concentración y con ella el riesgo de una caída excesiva de la presión; los inductores, en cambio, obligan a revisar la dosis. El pomelo y su zumo no se recomiendan por el mismo motivo. Hay también una influencia inversa: amlodipino 10 mg junto con simvastatina 80 mg aumentaba la exposición a la simvastatina en un 77%, por lo que en uso conjunto la dosis de simvastatina se limita a 20 mg al día. La concentración de tacrolimus con amlodipino también sube y hay que controlarla.
Por el lado del perindopril las líneas son otras y conocidas en toda la clase. Litio: se ha descrito un aumento reversible de su concentración con efecto neurotóxico grave, y el uso conjunto no se recomienda. Los antiinflamatorios no esteroideos, incluido el ácido acetilsalicílico a dosis desde 3 g al día, debilitan el efecto hipotensor y elevan el riesgo de deterioro de la función renal. Todo lo que sube el potasio exige medirlo con frecuencia. Y la estramustina aumenta la probabilidad de angioedema.
Embarazo y lactancia
En el segundo y el tercer trimestre el medicamento está contraindicado; en el primero no se recomienda. La causa es el perindopril: la exposición a inhibidores de la ECA desde el segundo trimestre produce toxicidad para el feto —deterioro de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osificación del cráneo— y para el recién nacido en forma de insuficiencia renal, hipotensión e hiperpotasemia.
A las mujeres que planean un embarazo se les cambia el tratamiento con antelación por otro antihipertensivo de perfil de seguridad establecido; al confirmarse el embarazo la toma se interrumpe de inmediato. La lactancia durante el tratamiento no se recomienda. Aquí conviene recordar una particularidad de esta forma farmacéutica: retirar un componente dejando el otro es imposible en un comprimido combinado, de modo que tanto planificar un embarazo como quedarse embarazada significan cambiar de pauta por completo.
Efectos adversos
Las reacciones se dividen cómodamente por componentes, porque son distintas. El amlodipino se reconoce por las manifestaciones vasculares: son frecuentes la somnolencia, el mareo y el dolor de cabeza, sobre todo al principio del tratamiento, las palpitaciones, el enrojecimiento súbito de la cara, la disnea, el dolor abdominal, las náuseas, la dispepsia y el cambio en la frecuencia de las deposiciones. Poco frecuentes son el insomnio, los cambios de humor, la depresión, el temblor, la hipoestesia y las parestesias, los desmayos, las alteraciones del ritmo cardíaco, la bajada de la presión, la inflamación de la mucosa nasal y la tos, los vómitos y la sequedad de boca.
El perindopril añade las suyas: tos, alteraciones de los electrolitos, efecto sobre la función renal. Las reacciones raras y muy raras de ambos componentes merecen atención aparte, porque no parecen efectos adversos de una pastilla para la tensión: por parte de la sangre son leucopenia, neutropenia y trombocitopenia; por parte del metabolismo, hiperglucemia; por parte del sistema nervioso, confusión, neuropatía periférica y manifestaciones extrapiramidales; por parte del corazón, un episodio de angina y, muy rara vez, un infarto de miocardio, probablemente secundario a una caída excesiva de la presión en pacientes de alto riesgo. También se ha descrito vasculitis.
Sobredosis
No hay datos sobre sobredosis de la propia combinación en el ser humano, así que el cuadro se compone de dos partes. La sobredosis de amlodipino produce una dilatación excesiva de los vasos periféricos con hipotensión marcada y probablemente prolongada; ese estado se maneja en una unidad de cuidados intensivos cardiológicos. Ayuda un fármaco vasoconstrictor, si no hay contraindicaciones para él, y el gluconato cálcico intravenoso puede revertir el bloqueo de los canales de calcio. El amlodipino no se elimina con diálisis.
La sobredosis de perindopril se manifiesta con hipotensión, shock, alteraciones electrolíticas, insuficiencia renal, hiperventilación, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, inquietud y tos. El tratamiento empieza con una perfusión intravenosa de solución de cloruro sódico al 0,9%; ante la hipotensión se coloca al paciente en posición antishock; si es posible se considera angiotensina II o catecolaminas por vía intravenosa, y ante una bradicardia resistente se coloca un marcapasos. A diferencia del amlodipino, el perindopril sí se elimina por hemodiálisis. Durante todo ese tiempo se controlan las constantes vitales, los electrolitos y la creatinina.
Cómo conseguir una receta de Amlessa en línea
Este comprimido no trata nada nuevo: sustituye dos comprimidos por uno en quien ya toma perindopril y amlodipino y a quien la presión se le mantiene con ellos. Por eso lo principal que necesita el médico no son sus molestias, sino los nombres y las dosis exactas de lo que usted toma ahora: la dosis de la combinación debe coincidir con la suya, o el medicamento no sirve. En e-zdrowie.com usted rellena un cuestionario médico, el médico revisa las respuestas y, si el medicamento es adecuado, expide una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él le dispensarán los comprimidos en cualquier farmacia polaca.
Empiece el cuestionario por la pauta actual: cuántos miligramos de perindopril y cuántos de amlodipino toma, desde cuándo, y si la presión se mantiene con esas dosis; adjunte varias mediciones recientes. Después los riñones: hace falta la creatinina con su aclaramiento y la fecha del análisis, porque por debajo de 60 ml/min el comprimido combinado no se usa y el tratamiento sigue siendo separado. Comunique las enfermedades del hígado: allí la dosis de amlodipino exige un ajuste que esta forma no permite. Indique aparte cualquier angioedema en el pasado, también con otros medicamentos para la tensión, una estenosis aórtica grave y un infarto previo. Enumere el resto de medicamentos, en especial antifúngicos, macrólidos, fármacos para el VIH, verapamilo y diltiazem, simvastatina, tacrolimus, litio, analgésicos del grupo de los antiinflamatorios no esteroideos y todo lo que contenga aliskiren. Las mujeres en edad fértil deben indicar su método anticonceptivo y sus planes respecto al embarazo.
